慢性肾脏病患者血浆酰基Ghrelin及肥胖抑制素水平研究

胡志娟，何伟，高占红，牛凯，刘冰

（河北省人民医院 1.肾内科，2.病案统计室，河北 石家庄 050051）

Ghrelin是含有28个氨基酸、分子量为3 000 Da的多肽，主要由胃部X/A泌酸细胞分泌，是生长激素促分泌物质受体（growth hormone secretagoguereceptor, GHS-R）的内源性配体[1]。Ghrelin N端第3位丝氨酸酰基化，是Ghrelin的主要活性形式，具有促进食欲、增加摄食和体重的作用[1-2]。去酰基化Ghrelin与Ghrelin的区别是第3位氨基酸丝氨酸未酰基化，但其血浆浓度比酰基Ghrelin浓度高，占循环中总Ghrelin的90%，其作用与酰基Ghrelin相反[3]。肥胖抑制素是含有23个氨基酸、分子量约2 500 Da多肽，由酰基Ghrelin翻译后裂解产生，与孤儿G蛋白偶联的受体GPR39结合，有降低食欲的作用[4]。

慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）患者通常会出现食欲下降症状，血液透析（hemodialysis,HD）患者厌食发生率为35%～70%。笔者的研究旨在观察酰基Ghrelin和肥胖抑制素在健康者、CKD 3、4期非HD患者及HD患者的水平，分析两种激素之间的关系以及与能量、蛋白质摄入的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年9月-2017年8月该院63例CKD患者。38例HD患者作为HD组。其中，男性22例，女性16例；年龄（55.22±10.31）岁；进入维持性HD时间（53.2±41.5）个月。25例CKD非HD患者作为CKD非HD组。其中，12例为CKD 3期，13例为CKD 4期；男性7例，女性18例；年龄（56.93±7.10）岁。选自该院体检中心22例健康者作为对照组。其中，男性10例，女性12例；年龄（53.61±5.50）岁。HD患者和非HD患者中肾小球肾炎患者比例分别为65.8%和52.6%，维持性HD患者透析时间均≥6个月。给予3次/周，每次4.0～4.5 h的HD。3组年龄均≥18岁。排除标准：炎症、肿瘤、获得性免疫缺陷综合征、自身免疫性疾病、应用中心静脉导管透析、截肢、孕妇、肥胖手术及应用促进分解代谢药物。本实验通过医院伦理委员会批准。

1.2 观察项目与方法

所有入选者血样均应用含有1.0 mg/ml乙二胺四乙酸的注射器空腹采集，HD患者采血在常规透析前。血液置于4℃，4 000 r/min离心15 min，分离血浆置入-80℃冰箱冷冻保存。血浆酰基Ghrelin（法国SPI Bio公司）和肥胖抑制素（美国R & D systems公司）水平的检测采用酶联免疫分析法，生物化学指标测定在全自动生化分析仪（美国Beckman公司）完成，非HD患者的肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）采用CKD流行病合作工作组方程估算，HD充分性采用单室尿素清除指数（Kt/V）评价。人体参数检测包括身高、体重指数（BMI）、腰围及肱三头肌皮褶厚度。上肢肌肉面积（arm muscle area,AMA）计算公式：（上臂肌围-π×肱三头肌皮褶厚度2/4π-n）（男性=10，女性=6.5[5]）；百分位数按照Frisancho，数值＞第15百分位数为正常[6]。体脂含量采用生物电阻抗法，正常值（男性15%～18%，女性25%～28%），通过减去脂肪计算无脂肪质量与体重，计算BMI=体重（kg）/身高（m2）。根据世界卫生组织肥胖诊断标准进行营养状态评估：BMI＜18.5 kg/m2为偏低 ；18.5 kg/m2＜BMI＜22.9 kg/m2为正常 ；BMI≥ 23 kg/m2为超重 ；25 kg/m2＜BMI＜29.9 kg/m2为肥胖；BMI≥30 kg/m2为严重肥胖[7]。以上指标测定为HD后或非HD患者采血当日。采用锥削指数（conicity index, CI）评估腹部脂肪蓄积，CI=腰围（m）/0.109男性1.25和女性1.18为鉴别冠状动脉风险的临界值[8]。每日平均热量和蛋白质摄入采用3 d、24 h回顾（HD患者选取HD日、非HD日及周末各1 d）。食欲评估采用HD食欲调查表的第一题，在过去的1周如何评价食欲：①很好；②好；③一般；④差；⑤很差。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件，计数资料以均数±标准差（±s）表示，分析前进行正态性和方差齐性检验，若符合正态性和方差齐性，两组间比较采用t检验或t'检验，若不符合正态性或方差齐性，则采用非参数检验；多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK-q检验；采用Spearman或Pearson双变量相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组生物化学和营养指标的比较

3组年龄、BMI、体脂含量、AMA、腰围及CI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。CKD非HD组与HD组的白蛋白尿素及肌酐比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；HD组白蛋白水平低，而尿素、肌酐水平高（P＜0.05）。CKD非HD组与HD组的血红蛋白（Hb）和红细胞比容（Hct）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。HD 组有 4 例（10.5%）BMI＜18.5 kg/m2，22例（57.9%）BMI＞25 kg/m2；CKD 非 HD组 有 超重和肥胖的患者为15例（60%），仅有1例BMI＜18.5 kg/m2；对照组有12例（54.5%）BMI正常，8例（36.3%）超重，3组均表现为体脂含量高。＜第15百分位数的患者在HD组和CKD非HD组分别为47.4%和28.0%，对照组无AMA减低。腰围增加患者在HD组、CKD非HD组及对照组分别为47.4%、68.0%及63.6%；CI高于推荐水平的比例在HD组、CKD非HD组及对照组分别为60.1%、76.0%及81.8%；HD组55.3%患者表现为低白蛋白水平（＜38.0 g/L），CKD非HD组的白蛋白正常，其平均GFR为（28.9±9.5）ml/（min·1.73 m2）。见表 1。

表1 3组生物化学和营养指标的比较 （±s）

表1 3组生物化学和营养指标的比较 （±s）

组别 白蛋白/（g/L） Hb/（g/L） Hct/% 尿素/（mmol/L） 肌酐/（μmol/L） Kt/V对照组（n =22） - - - - - -CKD非HD 组（n =25） 44.00±3.00 103.00±12.00 34.30±4.30 27.12±11.73 196.22±61.84 -HD 组（n =38） 37.00±2.91 99.00±14.01 33.92±4.61 62.35±18.72 960.34±320.41 1.41±0.32/t值 9.228 1.172 0.329 8.370 11.748 -P值 0.000 0.246 0.744 0.000 0.000 -组别 年龄/岁 BMI/（kg/m2） 体脂含量/% AMA/cm2 腰围/cm CI对照组（n =22） 53.61±5.50 24.52±2.63 35.83±4.81 45.62±12.51 91.53±7.30 1.30±0.05 CKD非HD 组（n =25） 56.93±7.10 26.22±4.73 35.11±6.20 40.83±15.72 90.24±12.43 1.28±0.09 HD 组（n =38） 55.22±10.31 24.53±3.82 33.12±5.33 36.52±15.21 87.05±12.52 1.27±0.08 F值 0.920 1.700 2.000 2.700 1.240 1.060 P值 0.403 0.189 0.142 0.073 0.294 0.360

2.2 3组食欲、能量及蛋白质摄入情况

对照组和HD组食欲均在一般以上。CKD非HD组中，16.0%患者食欲差、4.0%患者食欲很差。HD组85.7%患者和CKD非HD组能量摄入低于推荐标准（＜60岁，147 kJ/d；＞60岁，126～147 kJ/d）。HD组52.6%患者蛋白质摄入＜1.2 g/（kg·d）；CKD非HD组，蛋白质摄入＞0.6 g/（kg·d）占12%、摄入0.6～1.0 g/（kg·d）占68.0%，摄入＞1.0 g/（kg·d）占20%。HD组每日能量和蛋白质摄入分别为（22.7±7.6）kJ/kg和（1.2±0.7）g/kg；CKD非HD组每日能量和蛋白质摄入分别为（20.2±3.5）kcal/kg和（0.8±0.3）g/kg。

2.3 3组血浆酰基Ghrelin、肥胖抑制素及其比值的比较

3组血浆酰基Ghrelin、肥胖抑制素及其比值的比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。CKD非HD组血浆酰基Ghrelin升高、肥胖抑制素降低，酰基Ghrelin与肥胖抑制素比值升高（P＜0.05）；HD组血浆酰基Ghrelin水平降低、肥胖抑制素水平升高，酰基Ghrelin与肥胖抑制素比值降低（P＜0.05）；与CKD非HD组比较，HD组血浆酰基Ghrelin水平降低，肥胖抑制素水平升高，酰基Ghrelin与肥胖抑制素比值降低（P＜0.05）。见表 2。

表2 3组血浆酰基Ghrelin、肥胖抑制素及其比值的比较（±s）

表2 3组血浆酰基Ghrelin、肥胖抑制素及其比值的比较（±s）

注：1）与对照组比较，P ＜0.05；2）与 CKD 非 HD 组比较，P ＜0.05

组别 酰基Ghrelin/（pg/ml）肥胖抑制素/（ng/ml）酰基Ghrelin/肥胖抑制素对照组（n =22） 26.33±7.51 2.73±0.52 8.66±1.44 CKD非HD组（n =25） 35.21±12.822） 0.82±0.212） 34.00±5.722）HD组（n =38） 20.13±8.902） 3.00±0.61 6.90±1.101）F值 33.520 154.840 581.680 P值 0.000 0.000 0.000

2.4 3组各指标相关性分析

对照组血清肥胖抑制素与腰围和BMI呈负相关（r=-0.601和 -0.562，P=0.037和 0.041）。 酰 基Ghrelin和肥胖抑制素水平与性别无关（r=0.242和0.263，P=0.759和0.581）；CKD非HD组和HD组中，酰基Ghrelin和肥胖抑制素与营养状态、食欲及摄食无相关性（r=0.223、-0.234、0.233及0.251，P=0.901、0.813、0.821、0.982、0.677 及 0.573）。

3 讨论

研究报道指出，HD和CKD非HD患者空腹总Ghrelin水平升高[9]，但促进食欲是Ghrelin的酰基衍生物-酰基Ghrelin，后者只占循环中总Ghrelin的10%。循环中主要Ghrelin为去酰基化的Ghrelin，其具有减少食欲作用[3]，因此本研究与既往的研究无可比性。有研究显示，儿童CKD不同阶段其酰基Ghrelin水平无差异，由于儿童Ghrelin系统的功能主要是合成代谢，其酰基Ghrelin水平可能受成人不同机制的影响[10]。既往研究结果显示，CKD患者酰基Ghrelin水平随CKD进展逐渐升高，HD可有效清除总酰基Ghrelin，但在HD过程中是否有负反馈存在还需要进一步研究[11]。

本研究未发现食欲调节因子与食欲和其他饮食参数的关系。CKD非HD组中，血浆酰基Ghrelin水平最高，其中20%的患者食欲差，且表现为能量摄入低于推荐标准。酰基Ghrelin的生物活性可能受尿毒症时器官的抵抗和循环中不明拮抗剂的影响而发生改变。Ghrelin受体数量减少和受体敏感性降低可能是对升高酰基Ghrelin水平的代偿反应[10-11]。

Obestatin在人类的生理作用尚不明确，肥胖抑制素作为调节人体器官能量平衡的激素系统的组成部分。与对照组比较，CKD非HD组肥胖抑制素水平降低，和以往研究结果一致[4]，认为超重和肥胖抑制血清肥胖抑制素，并发现肥胖抑制素与BMI呈负相关。笔者研究发现，对照组血浆肥胖抑制素与腰围和BMI呈负相关，而CKD患者中无相关。既往的研究发现，CKD非HD患者血清肥胖抑制素与肥胖呈负相关[4]。笔者研究还发现，与对照组比较，HD组血清肥胖抑制素水平升高，与以往的研究一致[10-11]。HD组升高的血清肥胖抑制素可能改变食欲调节激素。肥胖抑制素一直存在争议，有研究发现，其与食欲或摄食无关。因此一些学者提出，肥胖抑制素应该命名为Ghrelin相关肽。本研究显示，酰化Ghrelin、肥胖抑制素和摄食之间无相关性。由于评价摄食采用3d饮食记录，患者在回忆或记录者理解上可能存在不精确之处，对研究结果有一定影响。

正常情况下，食欲调节很复杂，在CKD的背景下就更为复杂。虽然食欲激素在其中起重要作用，尿毒症毒素、炎症因子、神经肽及其他激素都可影响食欲。该因素相互作用，因此食欲情况很难预测[2]。在CKD情况下，酰基Ghrelin和肥胖抑制素的最终生物效应可能等同，或者更多取决于两者的比值而不是单一因素的血清水平[2，9]。本研究显示，酰基Ghrelin和肥胖抑制素的比值在HD组中降低，在CKD非HD组中升高。因此，CKD非HD组的营养状态好于HD组。

综上所述，虽本研究未发现CKD患者中酰基Ghrelin和肥胖抑制素与食欲和摄食有相关性，但HD患者血浆酰基Ghrelin和肥胖抑制素水平有变化，提示该激素水平的变化可能与CKD本身有关。CKD患者中存在的蛋白质、能量消耗与食欲减退有关，找到引起食欲减退的原因对制定合理治疗措施至关重要。