5种手动锉制备弯曲根管通畅通道的体外对比研究*

韩 怡 姚 娜 侯晓玫

细弯根管的预备是根管治疗的难点。临床上，一般首先使用小号手动不锈钢K锉疏通根管、确定工作长度，随后全工作长度制备通畅通道(glide path)到至少20#/.02锥度。这种全工作长度的预开敞可以大大降低后续大锥度镍钛锉的锥形锁套(taper lock)，减少器械分离[1,2]，避免根管预备不良形态[3,4]。

近年来，市场上出现了镍钛材质和弹性不锈钢材质的手动锉。此外，加硬型不锈钢材质的C锉尤其适用于疏通钙化根管，亦有临床医生使用C锉制备通畅通道。

这些手动锉均为.02锥度，ISO标准尖端型号，但是材质和切割刃螺纹设计等方面差异较大。其制备通畅通道成形能力的对比研究，目前未见文献报道。本实验研究Hyflex X-File、手动镍钛锉、Triple-Flex File、C锉和手动不锈钢K锉制备通畅通道的效果，为临床应用提供实验依据。

1.材料与方法

1.1 材料 树脂模拟根管(登士柏，美国)：根尖止点直径0.15 mm，.02锥度，全长16 mm，弯曲角度约为45°(Schneider法[5])。通畅锉：Hyflex X-File(康特，瑞士)、手动镍钛锉(MICRO-MEGA，法国)、Triple-Flex File(SybronEndo，美国)、C锉(VDW，德国)和手动不锈钢K锉(MANI，日本)。扫描仪(Uniscan D6810，清华紫光，北京)。EDTA 凝 胶 (RC-Prep， Stone Pharmaceuticals，美国)。

1.2 方法

1.2.1 实验分组 选取40个树脂模拟根管，随机分为5组(n=8)进行通畅通道制备。见表1。制备完成、退出根管的时间，包括冲洗时间，不包括换锉时间。每个根管的制备时间为每支锉制备时间相加的总和。

1.3.2 根管内外侧壁树脂去除量 以标记的“十”字为定位标准，使用Adobe photoshop CS 8.01(Adobe system Inc.San Jose，美国)软件将同一根管制备前后的图像重叠，从根尖止点开始，沿根管长轴方向每隔1mm划一条观测线(图1)。距根尖止点0mm至3mm为根尖段，4mm至6mm为弯曲段，7mm至9mm为直段。使用ImageJ2x(National Institutes of Health，美国)软件测量各观测线处，根管弯曲内、外侧壁树脂去除量。

1.3.3 制备通畅通道的中心定位能力 各观测线弯曲外侧树脂去除量减去内侧树脂去除量之差，为器械的中心定位能力。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件，以上数据组间比较采用one-way ANOVA分析，组间

表1 实验分组及通畅通道预备参数

1.2.2 制备前图像采集 将树脂根管编号并标“十”字定位标记，在根管内灌注黑色墨水，使用扫描仪逐个扫描(分辨率1200dpi)，所有样本位于扫描区域的同一位置。扫描得到图像以JEPG格式储存。完成图像采集后，蒸馏水冲洗根管内墨水至无色透明。

1.2.3 制备通畅通道 制备过程中，器械蘸取EDTA凝胶平衡力法制备，每次器械退出根管后，以75%酒精棉球擦拭器械，27号注射器针头配合注射器，以2mL 5.25%NaOCl冲洗根管。重复以上步骤直到器械完成制备。所有器械制备4个模拟根管后弃用。同一操作者完成所有制备步骤。

1.2.4 制备后图像采集 制备后的根管内灌注红色墨水，使用扫描仪在相同位置扫描，采集制备后根管形态图像。

1.3 制备通畅通道效果的评价指标

图1 5组器械制备通畅通道前后的重叠图像

1.3.1 制备时间 计时器记录每支锉自进入至两两比较采用Bonferroni法，P＜0.05差异有统计学意义，采用双侧检验。

2.结果

2.1 制备时间 Triple-Flex File和手动不锈钢K锉制备时间最短；Hyflex X-File和手动镍钛锉其次；C锉制备时间最长(P＜0.05)。见表2。

表2 5组锉制备通畅通道所用时间(x±s，秒)

2.2 根管内外侧壁树脂去除量 弯曲内侧壁，在根尖孔及距根尖1mm处，5种锉均无切削。在弯曲段，Hyflex X-File、Triple-Flex File和不锈钢K锉切削量大(P＜0.05)。在直线段，切削量最大者仍为Hyflex X-File，大于其他4组(P＜0.05)。见图2。

图2 5种通畅锉在根管内弯壁树脂去除量

弯曲外侧壁，在根尖段，Hyflex X-File切削量最小(P＜0.05)。在弯曲段，HyflexX-File，手动镍钛锉和C锉切削量最大(P＜0.05)。在直段，不锈钢K锉和C锉去除量最多(P＜0.05)。见图3。

图3 5种通畅锉在根管外弯壁树脂去除量

2.3 制备通畅通道的中心定位能力 该数值越接近0，表明中心定位能力越好。Hyflex X-File在根尖段的中心定位能力最优，弯曲段向内弯偏，直线段基本无偏移。手动镍钛锉在全长表现均较好，特别是弯曲段中心定位能力最优。Triple-FlexFile与Hyflex X-File相近，弯曲段向内弯侧偏移，直线段偏移较少。C锉和不锈钢K锉均表现为把弯曲根管拉直的趋势，特别是在直线段向外弯明显偏移。见图4。

图4 5种通畅锉制备弯曲根管的中心定位能力

3.讨论

本研究选取弯曲角度约45°的透明树脂根管用于模拟临床弯曲根管。该模型形态一致，虽然由于树脂硬度低于牙本质，结果推广到临床需要慎重，但是可用于对比不同镍钛锉的预备成形能力[6]。

本实验结果显示(表2)，Triple-Flex File弹性不锈钢材质以及不锈钢材质K锉虽然硬度稍大，但是经过预弯，尚没有明显阻碍其深入根管。同时，环壁提拉有力，这可能是制备时间最短的主要原因。Hyflex X-File和手动镍钛锉均为镍钛材质，虽然环壁提拉效率稍低，但是顺应性好，深入根管快，因此制备时间第二。加硬不锈钢C锉由于硬度过大[7]，明显阻碍其深入根管，同时切削位点集中在直段外弯壁，切削体积较大，因此耗时较多。

本研究结果显示，Hyflex X-File在根尖段的中心定位能力最优，弯曲段内外侧壁切削量均最大，直线段基本无偏移(图2-图4)。全工作长度切削量均较大说明其能实现全工作长度预敞，良好的中心定位能力又说明其能维持根管原始走形。究其原因，一方面在于双切割刃设计，切削有力；另一方面在于其弹性优越，顺应弯曲根管能力较强。与此同时，应注意到Hyflex X-File在弯曲段内侧壁偏移较大。这种现象与弹性无关，因为直线段没有明显偏移，主要原因可能在于切割刃切削有力导致。

.02锥度的手动镍钛锉在根管全工作长度的中心定位能力均较好，特别是弯曲段中心定位能力最优(图4)。优越的顺应性与镍钛合金的超弹性有关，镍钛根管器械的弹性是不锈钢器械的2-3倍，可较好地保持原根管走向。Ajuz等[8]比较2种镍钛通畅锉和手动不锈钢锉在S形树脂模拟根管中制备通畅通道的成形效果，结果显示镍钛通畅锉由于优越的弹性，制备通畅通道效果优于不锈钢锉，与本研究结果一致。Paleker等[9]使用显微CT比较ProGlider、G锉和不锈钢K锉在弯曲根管中制备通畅通道后的根管偏移情况，也显示镍钛通畅锉的中心定位能力显著优于不锈钢K锉。但是，从切削量看，.02锥度的手动镍钛锉在根管内、外侧壁切削量均较小，特别是，显著小于不锈钢K锉(图2，3)。说明仅仅改变材质，但是切割刃保持K锉形态，可能导致切削量降低。原因可能在于手动镍钛锉在根管内顺应性较好，因此手动制备时，手感阻力较小，导致每支锉环壁提拉较少次数即可手感通畅。在临床工作中，这种通畅通道预敞欠佳的情况，是否会阻碍后续大锥度镍钛锉根管预备效率和效果，需要进一步研究。

Triple-Flex File总体表现与Hyflex X-File相近。根尖段稍向外弯偏移，弯曲段内弯壁切削多，直线段偏移较少。应注意到直线段偏移较少，说明弹性优越；同时弹性不锈钢材质使得Triple-Flex File可以尖端预弯，增加了根尖和弯曲段的顺应性。与Hyflex X-File一样，Triple-Flex File在弯曲段内侧壁切削量较大，主要原因可能在于三角形横断面切削有力。

本实验结果显示，C锉和不锈钢K锉表现相近，均为内弯壁切削量小，外弯壁从弯曲段冠方到直线段切削明显增加，导致根管从弯曲段冠方到直线段总体向外弯偏移(图2，3，4)。一方面，从弯曲段冠方到直线段总体向外弯偏移，说明器械弹性不佳，无法顺应根管走形。这种通畅通道制备形态，是否会引导后续大锥度镍钛锉进一步拉直根管，尚需进一步实验资料。同时，本研究使用模型仅仅进行了根管口开敞，直线段较长，均未进行直线入路制备。本实验结果提示，临床工作中如果使用不锈钢锉制备通畅通道之前，早期加大开敞根管中上段，可能有利于减少中上段的偏移。特别地本实验中C锉仅制备到15#，其他器械均制备到20#(表1)。预备到15#C锉产生的直线段偏移不仅显著大于不锈钢K锉，而且显著大于其他各组(图4)。提示C锉的刚性较大，虽然适用于弯曲钙化根管的疏通[10]，但是不建议作为全工作长度预敞的通畅锉使用。从另一方面分析，本实验结果提示C锉和不锈钢K锉的根尖段顺应性尚可，说明不锈钢器械尖端预弯，平衡力法制备技术的有效性，可以极大地弥补器械在根尖弯曲段的顺应性。提示临床工作中，弯曲根管预备中特别强调使用该方法是必需的。

综合上述，镍钛材质的Hyflex X-File和高弹性不锈钢材质的Triple-Flex File制备时间短，中心定位能力好，且可实现全工作长度预敞，适用于弯曲根管通畅通道的制备。手动镍钛锉中心定位能力优，但切削量稍小。不锈钢K锉宜在制备直线入路后进行通畅通道制备。C锉不宜用于制备弯曲根管的通畅通道。