经皮椎间孔镜治疗老年性腰椎管狭窄症的临床疗效分析

刘晓强 吴华明 谢惠

【摘要】 目的 探讨经皮椎间孔镜（PTED）术治疗老年性腰椎管狭窄症的临床疗效。方法 将2015年7月～2016年8月骨外科收治的96例老年性腰椎管狭窄症患者，根据手术意愿分为研究组和对照组，各48例；对照组采取传统切开减压及椎间融合术治疗，研究组采取PTED术治疗，对比两组手术时间、术后卧床时间、住院时间及术中出血量，应用视觉模拟法（VAS）评价两组患者术后0.5 d、1 d、3 d、7 d的疼痛程度，术后随访1年，根据腰椎功能Macnab标准评价腰椎功能。结果 研究组手术时间、术后卧床时间及住院时间均显著短于对照组，术中出血量显著少于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.001）。研究组术后0.5 d、1 d、3 d、7 d的VAS评分均低于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.001）。术后两组患者均接受1年随访，基于腰椎功能Macnab标准进行评测，研究组的腰椎功能优于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.01）。结论 采用PTED术治疗老年性腰椎管狭窄症，手术时间短，微创伤，术后恢复快，预后良好，值得推广。

【关键词】 经皮椎间孔镜；老年性腰椎管狭窄症；腰椎功能

中图分类号：R687.3 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.03.019

【Abstract】 Objective To explore the clinical effect of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy（PTED） in the treatment of senile lumbar spinal stenosis.Methods 96 elderly patients with lumbar spinal stenosis admitted to Department of Orthopaedics from July 2015 to August 2016 were divided into study group and control group according to surgical will，with 48 cases in each group.The control group were treated with traditional incision decompression and interbody fusion，and the study group were treated with PTED.Then，operative time，postoperative bed time，hospital stay and intraoperative blood loss were compared between the two groups.And visual analogue scale （VAS） was used to evaluate pain level of the two groups at 0.5 d，1 d，3 d and 7 d after operation.All patients were followed up for 1 year to evaluate lumbar function according to Macnab standard of lumbar function.Results Operative time，postoperative bed time and hospital stay of the study group were significantly shorter than those of the control group，and intraoperative blood loss was significantly less than that of the the control group，difference was statistically significant（P<0.001）.The VAS scores at 0.5 d，1 d，3 d and 7 d after operation in the study group were significantly lower than those in the control group，difference was statistically significant（P<0.001）.Both groups were followed up for 1 year，based on the Macnab standard of lumbar function，the lumbar function of the study group was better than that of the control group，difference was statistically significant（P<0.01）.Conclusion PTED is an effective method for the treatment of senile lumbar spinal stenosis with short operation time，minimal injury，quick recovery and good prognosis，which is worth popularizing.

【Key words】 PTED；senile lumbar spinal stenosis；lumbar function

老年性腰椎管狹窄症是临床常见腰椎病症，是多种因素造成的腰椎管容积缩小及神经根管或者侧隐窝狭窄，进而使相应的脊髓、脊神经根等受压出现的神经功能障碍，如未得到及时有效治疗，可能致生活能力丧失，对患者健康和生活质量造成极大影响[1]。当前，该病以手术治疗为主，传统椎板切开减压结合椎间融合术可有效改善症状，但创伤较大，术后恢复较慢，整体预后不理想。近年来，随着腔镜技术发展，椎间孔镜手术凭借微创伤、痛苦小、恢复快等优势，在腰椎病变手术治疗中逐步应用开来，并取得显著效果。笔者分析96例老年性腰椎管狭窄症患者的手术治疗情况，探讨经皮椎间孔镜（PTED）术的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我院骨外科2015年7月～2016年8月收治的96例老年性腰椎管狭窄症患者作为观察对象，均通过症状、腰椎X线或CT等检查确诊，符合《临床骨外科学》相关诊断标准[2]。临床表现为腰骶痛、腿痛，伴下肢进行性乏力、麻木、间歇性跛行等。排除肝肾功能不全、凝血机制障碍、腰椎畸形、椎间盘错位及中央型椎管狭窄、合并恶性病变及有手术禁忌证等患者。根据患者手术意愿，分成两组，每组48例。研究组男25例，女20例；年龄62～78岁，平均（68.2±3.3）岁；病程1～10年，平均（4.2±1.3）年；病变节段：L3/4有16个，L4/5有18个，L5/S1有13个；合并高血压15例，糖尿病6例，其他慢性病3例。对照组男27例，女21例；年龄60～78岁，平均（67.8±3.6）岁；病程2～11年，平均（4.4±1.5）年；病变节段：L3/4有17个，L4/5有16个，L5/S1有15个；合并高血压13例，糖尿病8例，其他慢性病3例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准，患者全部知情同意。

1.2 治疗方法

两组患者术后均给予抗生素预防治疗3～5 d，并佩戴腰围后协助患者早期下床进行适度活动。定期拆除缝线，嘱患者术后3个月内不得负重和重劳动，术后定期复查。指导患者避免久坐、久站，并要预防腹压增高，以免复发。手术方法如下。

1.2.1 对照组

该组患者采取传统切开减压及融合术治疗，具体操作：取俯卧位，行全麻，常规消毒、铺巾。在C臂X线机引导下对病变椎体进行定位，再以此为中心，自正中向前做一道10.0 cm切口，妥善分离骶棘肌，使病变椎体棘突及椎板关节突充分暴露；然后在C臂X线机视域下，确定螺钉位、长度及置入方向，妥善拧入，再对病变椎板、棘突进行切除减压，但要保留双侧关节突，将增生韧带切除，适当扩大隐窝和神经板管，然后安装融合器，用温生理盐水充分冲洗切口，留置负压引流管，逐层关闭切口。

1.2.2 研究组

本组患者均行椎间孔镜术治疗，具体操作：取俯卧位，局部麻醉，让患者腰椎后凸，而腹部悬空。应用C臂X线机对病变节段进行定位，经椎间盘上缘，确定腰椎棘突中线；以髂翼-棘突连线旁约12.0 cm处作为穿刺点，应用16 G穿刺针，在穿刺成功后于关节周围注射1%利多卡因3.0 ml。然后沿着穿刺针把导丝置入硬膜外间隙，以导丝为中心做一道约0.8 cm长的切口，再沿着导丝逐级置入3级扩张管。应用C臂X线机观察扩张管位置，确认满意后，将导管妥善拔出，然后用3级环锯逐级切除并打磨关节突，使椎间孔适当扩大，往椎间孔置入直径7.5 mm的保护套管，用C臂X线机确认位置后，置入相连的椎间孔镜。对病变椎管进行仔细探查，在镜下可用大小规格不一的髓核钳将突出髓核妥善摘除，对于残余髓核组织，则行射频消融，然后进行纤维环及神经根管成形术。对于椎间孔以及侧隐窝狭窄患者，部分切除上关节突、增生韧带。术中观察双侧神经根松弛情况，如硬膜囊自主搏动得以恢复，表明手术完成，再将保护套管妥善移除，逐层缝合切口。

1.3 观察指标

观察并记录两组患者手术时间、术中出血量（纱布计算法）、术后卧床时间、住院时间；并应用视觉模拟法（VAS）评价两组患者术后0.5 d、1 d、3 d、7 d的疼痛程度，总分为0～10分，分值越高表示疼痛越严重。

1.4 效果评价标准

术后随访1年，根据腰椎功能Macnab标准进行效果评价[3]，具体分为：①优：疼痛消失，躯体活动基本不受限，能正常进行工作、学习等活动；②良：偶发疼痛，症状显著改善，活动受限较小，但对工作、活动无明显影响；③可：症状有所好转，活动受限，严重影响工作、生活；④差：治疗前后症状未显著改善，需继续治疗。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组間比较采用两独立样本均数t检验，计数资料采用百分率（%）表示，组间比较采用成组设计两样本比较的秩和检验（Wilcoxon两样本比较法），检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 两组患者手术情况对比

研究组手术时间、术后卧床时间及住院时间均显著短于对照组，术中出血量显著少于对照组，比较差异有统计意义（P<0.001）。见表1。

2.2 两组术后VAS评分对比

研究组术后0.5 d、1 d、3 d、7 d的VAS评分均低于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.001）。见表2。

2.3 两组术后腰椎功能对比

术后两组患者均接受1年随访，基于腰椎功能Macnab标准进行评测，研究组的腰椎功能优于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.01）。见表3。

3 讨论

椎管狭窄（spinal stenosis）是因椎管径线不足，使患者硬膜囊受到压迫所致，其临床症状较多，是成年人常见疾病之一。老年腰椎管狭窄症是老年人群较为常见的一种腰椎病变，病因复杂，临床症状主要是腰骶痛、腿痛、下肢乏力、间歇性跛行等，严重影响患者健康和生活。该病早期一般采取保守方法治疗，譬如：药物治疗、按摩理疗等。对保守治疗效果不理想及病情严重者可采取手术治疗。手术可有效解除神经根压迫引起的症状，改善患者生活质量[4]。传统减压及融合术能较好缓解症状，但创伤较大，手术切口较长，且在摘除髓核时易损伤腰椎平衡结构，再加上患者年龄较大，往往合并多种病症，手术耐受性差，术中出血多，影响腰椎部位血供，不利于术后恢复，术后会出现创口感染、神经损伤、腰肌内血肿等并发症，手术适应证较严格[5]。所以，探讨一种适合老年患者的微创治疗方法极有必要。

近年来，随着现代医疗技术创新发展，PTED术在腰椎管狭窄症治疗中广泛应用。PTED是基于内镜术的骨科微创术，和传统术式相比，可更好地减轻术中血管和神经损伤，手术视野更为清晰，且可直接摘除病变髓核以便快速地减压[6～7]。PTED术配有专有环钻，可适度增大椎间孔操作通道，以便内镜达椎间盘和椎管内病变部位。相比传统术式，PTED治疗老年性腰椎管狭窄具有这几方面的优势：①在局麻条件下进行操作，能够有效降低术中损伤硬膜囊、神经根等方面的风险，提高手术安全性；②手术入路对腰椎重要关节韧带不会造成损伤，术中不需广泛剥离关节组织，无须切除椎板，降低了神经根管压迫；且不会影响腰椎结构的稳定性，尤其适用于后路术二次翻修患者；③术中不需开展分离、牵拉神经根、硬膜囊等操作，因而对椎管内神经组织无影响，不会造成椎管内出血、粘连；④创伤小、术中出血少，对手术中残留髓核组织，可应用射频消融术彻底清除，有效避免传统开放术摘除髓核造成的创伤，且可减少术后神经组织粘连概率，术中出血较少，对手术腰椎局部血供无明显影响，有助于术后恢复，对患者术后生活无影响。一般在术后1 d患者就可出院，能够尽快回归工作和生活[8]。此外，该手术能最大限度完整保留纤维环，避免术后椎间隙大量丢失，确保椎间孔既有空间。本研究中，研究组患者采取PTED术均取得成功，术后未出现并发症，其手术时间、术后卧床时间及住院时间均显著短于对照组，术中出血量显著少于对照组，术后0.5 d、1 d、3 d、7 d的VAS评分均低于对照组，术后1年腰椎功能优于对照组，与国内学者[9～10]的研究结果基本一致。需要指出的是，虽然PTED术治疗老年性腰椎管狭窄症效果理想，但需严格把握手术适应证及禁忌证。现阶段，PTED术一般只用于侧椎管与侧隐窝狭窄患者，对于中央型椎管狭窄不太适用。此外，在术中需密切观察患者腰椎解剖结构，有效避开对椎间孔外神经节刺激，不得用力过猛，减少术中损伤。

因此，采用经皮椎间孔镜方式治疗老年椎管狭窄疾病的临床效果及预后水平较高，该手术主要针对患者黄韧带及关节窦，能够有效缓解老年患者因椎管狭窄造成的各项症状。由于老年患者身体素质及机体恢复能力不足，在治疗中出血量及住院时间将会影响患者的生活质量，而经皮椎间孔镜治疗的切口仅有80 mm，本研究结果证实这一治疗模式出血量更少，患者住院时间更短，有助于老年患者的术后康复，避免老年患者因免疫力不足而发生手术创口感染等并发症。另外，通过经皮椎间孔镜能够全面了解患者椎管内部情况，并充分扩张患者椎管，全部切除增生韧带及骨赘，与传统手术模式相比，经皮椎间孔镜的治疗效果较好。但是，经皮椎间孔镜模式手术难度较大，对医师各项技术要求较高，手术视野比较狭窄，在手术中需要主治医师具有丰富的临床经验及手术技巧，在一定程度上限制了经皮椎间孔镜模式的发展。

综上所述，PTED术治疗老年性腰椎管狭窄症，近、远期疗效理想，且手术时间短，术中出血少，术后疼苦小，安全性高，术后腰椎功能恢复快，能有效改善患者的生活质量，值得临床应用。

参 考 文 献

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