加速康复外科在胆道外科中的临床应用

翁杰锋 黄宇 张帅

（广东省广州市第一人民医院肝胆外科 广州510180）

胆总管结石是胆道外科较为常见的疾病类型，手术治疗是其临床治疗的的主要方式。但手术治疗创伤较大，手术过程会造成患者出现一定的生理及心理应激反应，会导致患者术后出现多种并发症，加重患者身心痛苦，影响患者术后恢复及生活质量。积极改善患者术后恢复效果是临床治疗胆总管结石的研究重点。随着医疗技术及设备的不断完善，加速康复外科（ERAS）也在不断优化。本研究旨在探讨ERAS在胆道外科围手术期应用的临床效果及安全性。现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2017年1～12月收治的胆总管结石患者198例，随机分为观察组和对照组各99例。观察组男50例，女49例；年龄25～70岁，平均年龄（37.5±3.3）岁。对照组男52例，女47例；年龄 23～71岁，平均年龄（37.2±3.2）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较无显著性差异，P＞0.05，具有可比性。所有患者均经影像学检查确诊为胆总管结石，符合手术适应症，并排除急性化脓性胆管炎、肝脓肿、胆管癌患者，以及有糖尿病、高血压、精神障碍者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 予以传统围手术期处理。（1）术前：术前1 d常规术前谈话，介绍手术治疗的必要性、手术方法与注意事项以及术后可能出现的并发症等；留置胃管、尿管、清洁灌肠；禁食12 h、禁饮6 h。（2）术中：患者行全身麻醉，根据患者具体情况留置腹腔引流管、T型管、尿管，无需严格控制输液量。（3）术后：术后肛门排气后拔出胃管，并开始进食；术后3 d拔除尿管；术后第2周餐前、餐后夹闭T管，循序渐进过度到白天夹闭、全天夹闭，腹腔引流液＜20 ml/d时拔除腹腔引流管；疼痛症状严重者，给予适量止痛药物处理；鼓励患者早期下床适当活动。

1.2.2 观察组 实施ERAS措施。（1）术前：入院后即告知患者及家属加速康复外科各项措施及其意义，使患者充分了解加速康复外科流程和实际意义，消除患者紧张、焦虑的不良情绪；术前6 h禁食固体食物，术前2 h禁食清流质食物，术前4 h服用10%葡萄糖溶液500 ml；不常规留置胃管、尿管以及肠道准备。（2）术中：全身麻醉后留置尿管，无特殊情况不留置腹腔引流管、T形管，胆管空肠吻合后留置胃管；监测患者体温，通过设置手术室内温度等保暖措施保持患者体温在36～37℃，预防低体温；严格控制输液量，维持尿量0.5 g/（kg·d）。（3）术后：手术结束时拔除尿管，麻醉清醒时拔除胃管，腹腔引流液非血液或胆汁且＜100 ml/d时即可拔除腹腔引流管；术后6 h无恶心呕吐等症状可进少量水，术后1 d再逐渐从流质饮食过渡至正常饮食；根据患者疼痛情况采用多模式联合镇痛，包括口服非甾体抗炎药+患者自控镇痛泵等；鼓励患者术后6 h在床上做适度运动，术后第1天开始下床活动。

1.3 观察指标 （1）记录两组患者术后下床时间、开始进食时间、白细胞恢复至正常值（4～10）×109/L的时间、补液总量、术后5 d体重下降量、术后5 d血红蛋白水平以及术后住院时间、治疗费用。（2）观察两组患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学处理 研究数据均经统计学软件SPSS20.0处理，计数资料以（±s）表示，行t检验，计数资料用率表示，行χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后恢复情况比较 观察组下床时间、术后进食时间、白细胞恢复时间、术后补液量、术后住院天数、治疗费用以及术后5 d体重下降量均明显低于对照组，术后5 d血红蛋白水平显著高于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义。见表1。

表1 两组术后恢复情况比较（±s）

表1 两组术后恢复情况比较（±s）

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2.2 两组术后并发症发生率比较 观察组术后并发症发生率明显低于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义。见表2。

表2 两组术后并发症发生率比较

3 讨论

ERAS指的是采用有循证医学证据的围手术处理的一系列优化措施，以减少或降低手术患者的生理及心理的创伤应激，加速术后康复[1]。近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果[2]。虽然ERAS在不同研究中包含的具体处理措施略有差异，但其核心思想均包括心理干预、疼痛管理、营养支持以及早期活动等[3]。

本研究结果显示，观察组下床时间、术后进食时间、白细胞恢复时间、术后补液量、术后住院天数、治疗费用、术后5 d体重下降量以及术后并发症发生率均明显低于对照组，术后5 d血红蛋白水平显著高于对照组（P＜0.05）。说明胆道外科手术围手术期应用ERAS理念和措施，可有效减轻患者术后疼痛，加快胃肠功能恢复，促进术后早期下床活动，减少术后并发症发生率，缩短住院时间，降低住院费用，减轻患者医疗负担，具有良好的社会效益及经济效益。分析原因可能为：（1）通过提前对患者进行健康指导和手术相关知识介绍，且不留置胃管、尿管，可有效避免异物刺激，减轻或消除患者紧张程度，提高患者心理承受压力；（2）术前口服适量葡萄糖，可有效避免患者长时间禁食禁饮导致的术后胰岛素抵抗或术中低血糖，进而减少围手术期输液量，降低应激反应；（3）通过各种保暖措施维持患者术中正常体温，可明显减轻患者的应激反应，还可避免体温过低导致患者心律失常、代谢异常、切口感染等[4]；（4）术中严格控制输液量，可有效避免心肺负担增加，胃肠功能恢复延迟；（5）鼓励患者早期下床活动，可有效促进胃肠功能及肺功能的恢复，避免术后长期卧床引发的一系列并发症出现[5]。以上均为促进患者术后早日康复，缩短术后住院时间，减少医疗费用，减轻患者经济负担。综上所述，ERAS在胆道外科手术围手术期的应用价值较高，治疗安全系数较高，值得临床推广。