丁苯酞对血管性痴呆患者脑循环动力学及血管内皮功能的影响

陆冰 刘洲 林智君 何来鹏 冯德辉

血管性痴呆是由脑血管疾病引起的一种获得性认知功能损害综合征。脑组织慢性缺血、缺氧导致的低灌注是血管性痴呆发病的主要原因，血管内皮损伤是其病理基础[1-2]。丁苯酞作为多靶点抗脑缺血的新药，具有改善微循环及脑灌注的作用[3-4]。目前关于丁苯酞对血管内皮损伤的修复作用是研究热点。本研究设计随机单盲对照试验，观察丁苯酞对血管性痴呆患者脑循环动力学及血管内皮功能的影响，以探讨丁苯酞对血管性痴呆患者血管内皮的保护机制。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2016年5月至2017年3月本院就诊的100例血管性痴呆患者（非文盲）为研究对象，采用随机（数字列表法）、单盲、对照的试验方法，按1∶1进行分组，观察组（丁苯酞治疗）和对照组（常规治疗）各50例，最终按计划完成分别为35、36例；两组患者病史、性别、年龄、病程、受教育年限、BMI、平均动脉血压、糖化血红蛋白、LDL、TC、尿酸、同型半胱氨酸水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。血管性痴呆的诊断依据1994年美国精神病学会修订的《精神障碍诊断与统计手册》第4版诊断标准。纳入标准：（1）意识清楚、表达能力正常；（2）有明确的脑血管病史，发病3个月后逐渐出现认知功能障碍，此前无认知功能障碍史；（3）Hachinski缺血指数＞7分；（4）经MRI检查证实，3个月内无新发卒中事件。排除标准：（1）阿尔茨海默病或其他疾病所致的痴呆；（2）意识障碍、失语和不能配合神经心理测试者；（3）服用其他可能影响认知功能的药物；（4）患有严重心、肝、肾等器质性疾病者；（5）服用其他药物而可能干扰药效评价者。本研究经医院伦理委员会审核通过，所有患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法 （1）对照组：给予常规治疗，包括抗血小板聚集、扩张血管、控制高危因素等。（1）观察组：在对照组治疗的基础上，同时给予丁苯酞软胶囊（规格：24粒/盒，国药准字H20050299，石药集团恩必普药业有限公司）口服，200mg/次，3次/d，连续服用 12 周。

1.3 检测指标 分别在治疗前及治疗12周，检测两组患者的相关指标。（1）静脉血分离单个核细胞，利用流式细胞仪检测外周血内皮微粒（EMPs，包括特异性抗体 CD42-PE、CD31-FITC、CD144-APC、CD62E-PE）、内皮祖细胞（EPCs，包括特异性膜抗体CD34+/CD133+）水平。（2）采用ELISA试剂盒（美国R&D公司）、酶标仪在波长450mm处测定各样本的吸光度值，即血清基质细胞衍生因子-1α（SDF-1α）、血管内皮生长因子（VEGF）水平，操作过程严格按照说明书进行。（3）利用脑血流动力学检测仪测定双侧颈总动脉流速与压力波形，对比脑循环动力学参数（包括平均血流速、平均血流量、脑血管床特性阻抗、外周阻力）的变化。

1.4 疗效评估 分别在治疗前及治疗12周，由经规范培训的医师对患者进行盲法评价。以治疗前后简易精神状态量表（MMSE）评分的差值作为疗效判定标准，治疗后评分提升≥4分为显效；评分提升1～3分为有效；评分未提升或降低为无效。总有效率=（显效+有效）/总例数×100.00%。同时记录患者不良反应发生情况。

1.5 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后脑循环动力学参数比较 治疗12周，观察组脑循环平均血流速、平均血流量较治疗前明显上升，脑血管床特性阻抗、外周阻力较治疗前明显下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。治疗前，两组患者脑循环平均血流速、平均血流量、脑血管床特性阻抗、外周阻力比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗12周，观察组在改善上述脑循环动力学参数方面明显优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后脑循环动力学参数比较

2.2 两组患者治疗前后外周血EMPs的比较 治疗12周，两组患者CD31+/CD42b-、CD144+均明显下降，CD62E+明显升高，与治疗前比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。治疗前，两组患者 CD31+/CD42b-、CD144+、CD62E+水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗12周，两组患者以上EMPs水平比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者治疗前后循环EPCs、血清SDF-1α及VEGF水平比较 治疗12周，观察组循环EPCs、血清SDF-1α及VEGF水平较治疗前明显增加，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。治疗前，两组患者循环EPCs、血清SDF-1α及VEGF水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗12周，观察组上述指标均明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表2 两组患者治疗前后外周血EMPs的比较

表3 两组患者治疗前后循环EPCs、血清SDF-1α及VEGF水平比较

2.4 两组患者临床疗效及不良反应发生率比较 观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），见表4。

表4 两组患者临床疗效及不良反应发生率比较[例（%）]

3 讨论

血管性痴呆可防可治，早期干预可延缓甚至逆转认知损害。因此，寻求一种安全、有效的药物治疗血管性痴呆是当前研究热点[5]。长期处于低灌注状态下的神经元氧代谢受抑制，会引起线粒体功能障碍以及自由基增加，从而导致神经元功能受损，使主导认知的脑组织内部环路传递中断，这是血管性痴呆发病的本质[6]。因此，需要寻求一种能增加缺血区脑灌注、保护线粒体功能的药物来治疗血管性痴呆。丁苯酞的活性成分为人工合成的消旋体dl-3-正丁基苯酞。研究表明，丁苯酞能降低细胞内钙离子和花生四烯酸浓度，提高脑血管内皮细胞一氧化氮水平，改善线粒体能量泵，有效抑制自由基和提高抗氧化活性，进而改善脑缺血后的能量代谢，并作用于缺血性脑损伤多个病理环节[7]。同时，有文献证实丁苯酞可重构缺血区域的微循环及脑灌注量，对缺血所致神经功能缺失的治疗有效性给予了一定的认可[7]。动物实验发现，使用丁苯酞治疗血管性痴呆小鼠，能明显改善其认知功能[8]。一项随机双盲、安慰剂对照临床试验显示，丁苯酞治疗皮层下非痴呆性血管性认知障碍患者安全、有效。本研究通过比较患者用药前后认知功能评分的差值，来评估丁苯酞对血管性痴呆的治疗有效率。MMSE和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）是临床上最常用的两种评估认知功能工具，其中MoCA对血管性痴呆早期筛查及诊断具有更高的灵敏度，目前应用相对广泛。但鉴于MoCA各项认知领域的设计难度较大，不适合严重认知功能障碍人群；且MoCA设计中涉及较多图画而需要对部分内容进行解释，评估时间较长，特别是对眼部疾患、听力障碍和配合度较差患者的结果可靠性受到影响。结合本研究实际情况，笔者认为MMSE具有更好的操作性。本研究结果发现，经丁苯酞治疗后，观察组脑循环动力学指标较治疗前及对照组均明显改善，总有效率明显优于对照组，提示丁苯酞能有效改善脑血流灌注量，提高对血管性痴呆的临床疗效，这为丁苯酞能改善血管性痴呆患者认知功能提供了依据。笔者推测可能与丁苯酞增加抗氧化酶活性，提高细胞内线粒体、高尔基体等多个细胞器功能，同时增加线粒体供能等有关。以上作用机制能保护神经元[9]、增加缺血区域微血管数量，从而增强该区域的微循环及改善局部血流动力学。治疗过程中两组患者发生不良反应较少，提示丁苯酞较为安全。

血管内皮功能紊乱所致的低灌注是血管性痴呆发病的核心机制[10]；因此，及时、有效促进血管内皮损伤的重塑对血管性痴呆的治疗至关重要。EMPs是内皮细胞损伤所释放的产物，通过特异性抗体识别结合，发挥不同的微粒特性。其中导致血管内皮损伤的是CD144+、CD31+表型，促进血管内皮修复的是CD62E+表型。研究表明，EMPs与血管内皮密切相关[11]，参与血管内皮细胞功能的调控过程[12-14]，会影响脑血流动力学，故可作为反映血管内皮功能状态的有效指标。本研究结果显示，经丁苯酞治疗后，观察组CD31+/CD42b-、CD144+水平均明显下降，CD62E+水平明显升高，与对照组比较差异有统计学意义；提示丁苯酞通过调控EMPs相关表型的表达来调节血管内皮功能，其中CD31+/CD42b-、CD144+表达下调能有效抑制血管内皮损伤；CD62E+表达上调能促进血管内皮损伤的修复。EPCs是一种具有分化为成熟血管内皮细胞潜能的前体细胞，以修复血管内皮及血管新生的优势，为恢复缺血区域的血供提高良好的微环境[15]。Murasawa等[16]发现骨髓源性的EPCs动员归巢到缺血部位，通过修复血管内皮及增加血管新生，直接影响缺血区域血流及改善神经行为学后果[17-18]。然而，正常外周血EPCs数量较少，作为诱导血管新生的重要因子VEGF及SDF-1α，可通过活化磷脂酰激酶/内皮型一氧化氮合酶通路，促进EPCs动员及归巢[19]。其中，VEGF作为一种内生的血管完整维持剂，是目前作用最强的血管生成促进因子，具有促进血管内皮细胞增殖的能力，对新生血管形成起着重要调控作用[20]。正常情况下，VEGF表达并不高；相关因素诱导VEGF表达上调后，其作用增强，从而诱发血管内皮细胞增殖与迁移，改善缺血区域灌注[21]。SDF-1α是一种对EPCs有明显趋化作用的蛋白，作为EPCs动员的重要因子，SDF-1α介导EPCs向缺血性内皮损伤部位募集；此外，经SDF-1α活化的EPCs通过旁分泌途径促进VEGF合成，诱导VEGF表达上调，协同参与内皮修复及血管新生过程。本研究发现，治疗12周与对照组比较，观察组外周血EPCs明显增加，与血清VEGF、SDF-1α水平变化趋势一致，且临床疗效优于对照组；笔者推测丁苯酞可能通过上调SDF-1α表达及VEGF诱导，增强对EPCs的趋化作用，促使EPCs数量增加，协同参与缺血区域血管新生及侧支循环的建立，进一步调节血管内皮功能，这有利于改善血管性痴呆患者的脑血流动力学指标，从而改善其认知功能。可见，促血管内皮修复机制可能是丁苯酞在血管性痴呆治疗中发挥作用的机制之一。

综上所述，丁苯酞能改善脑循环动力学，调控血管内皮功能相关因子的表达，对血管性痴呆的疗效明显，值得在临床推广。但关于丁苯酞治疗血管性痴呆的作用机制，有待进一步研究明确。