先天性冠状动脉瘘64层CT血管造影的影像学特征及诊断应用

广东省清远市中医院影像科(广东 清远 511500)

李焯洪 范洁银 阮卫锋

先天性冠状动脉瘘(coronary artery fistula，CAF)是指冠状动脉主干或其分支与心腔或大血管(肺静脉、动脉、上腔静脉等)直接相连，从而使冠状动脉血流绕过心肌毛细血管床并产生分流[1]。CAF是一种临床上较为少见先天性疾病，在人群中的发病率仅为0.002%，约占先天性心脏病的0.3%～0.4%[2]。由于缺乏临床特异性表现及检测设备限制，CAF常常被误诊为冠心病[3]。随着影像诊断技术的快速发展，多排CT血管造影(Multi-detector coronary CT angiography，MDCTA)尤其是64排CT(64-MDCTA)的分辨率大大提升，可提供更为全面的心脏及冠状动脉成像[4]。本研究通过回顾性分析12例CAF患者的影像学资料，探讨64-MDCTA在CAF诊断中的价值，以期为临床提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2012年1月至2017年7月本院收治的12例CAF患者临床资料进行回顾性分析。12例患者中男性8例，女性4例；年龄38～81岁，平均年龄(55.7±9.6)岁。所有入组患者均经手术或冠状动脉血管造影(coronary angiography，CAG)证实为CAF。

1.2 64-MDCTA检查方法采用西门子DfefinitionAS 64排螺旋CT机对患者进行心电门控螺旋扫描，扫描参数：管电流500mA～600mA，管电压120kV～140kV，采用心电门控，球管转速0.35s/r，视野250mm，扫描时间6～7s，准直器宽度64×0.625mm。以5～6mL/s速率静脉注射非离子型对比碘海醇注射液(通用电气药业有限公司)，先行小剂量屏气同层动态增强扫描，依据升主动脉根部层面时间-密度曲线判断最佳扫描延迟时间，之后继续注射对比剂并启动冠状动脉增强扫描。采用单扇区或双扇区采集重组数据，应用标准算法进行图像重组。

1.3 图像重组及后处理技术心电门控螺旋扫描结束后，按心动周期的35%～95%相位对原始数据进行横断位重组，并采用AW4.3图像后处理工作站处理重组后的数据，后处理内容包括：容积再现(volume rending,VR)、多平面重组(multi-planar reconstruction,MPR)及最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)。所有图像处理、分析均由相同2名高年资影像科医师进行，64-MDCTA诊断结果与手术或CAG对比。

1.4 统计学处理运用SPSS 20.0分析数据，计数资料进行χ2检验，P＜0.05为差异显著。

2 结 果

2.1 64-MDCTA与CAG的诊断结果比较12例CAF患者共有22支瘘血管，其中单一瘘道者占41.7%(5/12)，多发瘘道者占58.3%(7/12)；合并瘘动脉瘤形成者占25.0%(3/12)；其中5支起源于第1对角支(first diagonal branch,D1)，3支起源于第2对角支(second diagonal branch,D2)，2支起源于右侧冠状动脉(right coronary artery,RCA)，5支起源于右侧圆锥支(right conus branch,RCB)，2支起源于左前降支(left anterior descending artery,LAD)，1支起源于左旋支(left circumflex,LCX)，3支起源于左边缘支(left marginal branch,LMB)，1支起源于左锁骨下动脉(left subclavian artery,LSCA)；其中17支流出于肺动脉(pulmonary artery,PA)，3支流出于左室(left ventricle,LV)，1支流出于左房(left atrium,LA)，1支流出于右室(right ventricle,RV)。64-MDCTA比CAG多检测出1支起源于LSCA的瘘血管(后经手术证实)，64-MDCTA与CAG诊断其余21例瘘血管的结果完全一致，见表1。值在64-MDCTA各项后处理技术中，VR诊断CAF瘘血管入口的未确诊率为9.1%(2/22)，MPR为18.2%(4/22)，MIP为54.5%(12/22)；VR和MPR未确诊率显著低于MIP(χ2=10.476、6.286，P=0.001、0.012)，VR和MPR未确诊率比较无统计学差异(χ2=0.772，P=0.380)，见表2。

表1 64-MDCTA、CAG诊断结果对比（入口→出口）

表2 VR、MPR 、MIP 诊断CAF瘘血管入口的价值对比（支）

2.2 64-MDCTA后处理技术诊断CAF瘘血管入口的价

2.3 64-MDCTA后处理技术诊断CAF瘘血管出口的价值在64-MDCTA各项后处理技术中，VR诊断CAF瘘血管出口的未确诊率为13.6%(3/22)，MPR为18.2%(4/22)，MIP为59.1%(13/22)；VR和MPR未确诊率显著低于MIP(χ2=9.821、7.765，P=0.002、0.005)，VR和MPR未确诊率比较无统计学差异(χ2=0.170，P=0.680)，见表3。

表3 VR、MPR 、MIP诊断CAF瘘血管出口的价值对比（支）

2.4 部分典型病例分析见图1-8。

3 讨 论

临床常用的CAF诊断技术较多，包括CAG、超声技术、磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)及64-MDCT等。CAG是诊断CAF的金标准，但由于其属于二维显像，无法准确显示异常血管复杂的三维立体构造，且具有侵入性[5]。超声技术具有无创诊断的优点，并可准确显示血管内异常，但却无法提供瘘血管的起源、走向及与心脏结构关系等解剖学信息[6]。心脏MRA可显示心腔与瘘血管之间的解剖学信息，提供瘘血管走向、管径、扭曲程度等资料，但心脏MRA空间分辨力有限，对于瘘血管远端出口的显示往往不准确[7]。64-MDCT扫描速度快，时间及空间分辨力强[8]，可显示第5级血管，有利于明确瘘血管的形成及其与心腔、冠状动脉的解剖学关系，在CAF诊断中具有良好的应用前景。

CAF缺乏特异性临床表现，部分患者因左向右分流程度加大，窃血征象明显，心肌缺血日益加重，从而出现胸闷、胸痛或呼吸困难等非特异性症状。本组12例患者中，共11例患者因胸闷、胸痛等症状就诊，其余1人为体检发现。本组研究中，12例CAF患者共诊断出22支瘘血管，其中单一瘘道者占41.7%(5/12)，多发瘘道者占58.3%(7/12)，合并瘘动脉瘤形成者占25.0%(3/12)，与刘勇等[9]报道结果相似。本组病例中，77.3%(17/22)的瘘血管流入PA，13.6%(3/22)的瘘血管流入LV，4.5%(1/22)的瘘血管流入LA，4.5%(1/22)的瘘血管流入RV，验证了压力较低的PA是大多数瘘血管流入点的这一观点[10]。本组研究中，64-MDCT检测出1支CAG无法显示的瘘血管，走向为LSCA→PA。分析CAG未确诊的原因，可能为：(1)瘘血管起源于LSCA，超出了正常CAG的造影范围；(2)瘘血管形成了复杂血管网，而CAG仅能准确显示冠状动脉及较大分支，对复杂血管网的显示效果欠佳，从而导致瘘口显示不确定。因此，对于疑似CAF，尤其是多发瘘道形成复杂血管网者，扫描范围应适当扩大，以避免瘘血管的漏查。

本研究发现，在64-MDCTA各项后处理技术中，VR和MPR诊断瘘血管入口和出口的未确诊率均显著低于MIP(P＜0.05)，而VR和MPR的未确诊率比较无统计学差异(P＞0.05)。VR操作可通过容积数据分析，准确显示瘘血管的出入口、走行及其心脏、冠状动脉、周围大血管的关系，但却无法充分显示瘘血管、冠状动脉及心脏的内部构造，当瘘血管出口位于较深处时VR诊断困难[11]。MPR操作可获得原始横断面图像的任意角度重组，准确显示瘘血管的空间位置及其与周围构造的相关性，有利于明确瘘血管的出口及入口，但其所需图像众多，且空间立体感差[12]。在瘘血管入、出口诊断方面，MIP的价值明显差于VR和MPR，但MIP可显示组织之间密度差异，从而明确血管狭窄程度、血管闭塞程度及血管壁钙化情况[13]。因此，临床应联合应用VR、MPR及MIP等后处理技术，才能取长补短，最大程度的避免CAF的漏诊和误诊。

综上所述，64-MDCTA在CAF诊断方面具有良好的价值，值得临床推广应用。

图1-3 左前降支-冠状静脉瘘：VR示左前降支近端分出一支粗大、迂曲的血管与冠状静脉窦相连，冠状静脉窦及右心房室提前显影。图4-6 右副冠状动脉-肺动脉瘘：VR示右副冠状动脉形成，其中一分支迂曲左行注入肺动脉，MIP见造影剂向肺动脉腔内射入，形成“射血征”（白箭）。图7-8 VR图见右冠状动脉圆锥支、左冠窦及左前降支（均为白箭）发出多支较粗大血管，迂曲走行并聚合于肺动脉根部附近，并在靠近前降支端见大动脉瘤。