不同年龄段急性心肌梗死病人临床特点分析

近年来,随着我国人口老龄化,城乡居民生活水平的提高及不良生活方式的影响,急性心肌梗死发病率逐渐增高,其发病年龄同时具有低龄化及高龄化趋势。各年龄段急性心肌梗死病人具有不同的临床特点,本研究通过分析不同年龄段急性心肌梗死病人临床特点的差异,为临床医生早期识别、早期治疗急性心肌梗死病人提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究人群 2014年6月至2017年5月期间在西安医学院第二附属医院住院治疗的急性心肌梗死病人共960例,其中男684例,女276例。年龄28～92岁,平均(60.8±10.3)岁。入选标准:符合心肌梗死第三次全球统一定义对心肌梗死的诊断标准[1]。根据年龄将病人分为4组:<55岁组(264例);55～64岁组(300例);65～74岁组(256例);≥75岁组(140例)。

1.2 调查资料 通过查阅病历采集信息,采集的信息包括病人的基本信息(包含病人姓名、性别、年龄、身高、体质量等)、临床症状、既往史、个人史、家族史等。临床症状评估包括持续性胸痛(≥20 min)、大汗、恶心、呕吐、心悸、乏力、气短、放射痛、上腹痛、晕厥等。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计数资料以构成比表示,组间比较采用卡方检验。采用双侧检验,以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组临床基本特征比较 随着年龄的增加,女性急性心肌梗死病人的比例增加,ST段抬高型心肌梗死的比例下降,各组之间差异均有统计学意义(P均<0.05)。随着年龄的增加,各组既往心肌梗死史的比例、既往经皮冠状动脉介入或旁路移植史的比例差异无统计学意义(P>0. 05)。吸烟史、血脂异常史和早发冠心病家族史病人的比例随着年龄增加而下降,合并高血压的比例随年龄增加而增加,各组之间的差异均有统计学意义(P均<0. 05)。不同年龄组间合并糖尿病比例差异亦有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 临床症状的比较 在960例急性心肌梗死病人中,随着年龄的增加,出现持续前胸剧痛、大汗和放射痛的比例减低,各组之间的差异有统计学意义(P均<0. 05)。各组之间出现胸闷、气短、恶心呕吐、心悸、乏力、短时心绞痛多次发作的比例差异均无统计学意义。见表2。

表1 各组之间临床基本特征的比较(n,%)

续表1：

项目<55岁组(n=264)55～64岁组(n=300)65～74岁组(n=256)≥75岁组(n=140)趋势性χ2P 吸烟史有188(71.2)179(59.6)103(40.1)43(30.5)无76(28.8)121(40.4)153(59.9)97(69.5)83.41<0.001高血压病史有114(43.2)168(56.0)150(58.6)82(58.8)无150(56.8)132(44)106(41.4)58(41.2)11.840.001血脂异常史有29(10.8)26(8.8)19(7.3)6(4.2)无235(89.2)274(91.2)237(92.7)134(95.8)5.570.018糖尿病史有39(14.6)64(21.2)62(24.4)29(20.6)无225(85.4)236(78.8)194(75.6)111(79.4)4.190.041早发冠心病家族史有19(6.9)13(4.4)5(1.7)2(1.2)无245(93.1)287(95.6)251(98.3)138(98.8)11.320.001

表2 各组之间临床症状的比较(n,%)

3 讨论

近年来,随着我国经济的飞速发展和城乡居民生活水平的提高,吸烟、油腻饮食、缺乏运动等不良生活方式成为普遍现象,肥胖、高血压、高血脂、糖尿病等心血管危险因素的患病率也随之增加,急性心肌梗死发病率逐渐增高。发病人群仍以男性居多,但随着年龄增加,女性心肌梗死病人比例增高。本研究显示,≥75岁人群中,女性心肌梗死比例达49%。这与绝经后女性失去了雌激素的保护作用有关。“护士健康研究”是观察激素和冠心病关系的最大的前瞻性队列研究,该研究结果显示,雌激素可降低40%冠心病风险[2]。目前研究认为，雌激素通过多种作用途径减少妇女对冠心病的易感性：(1)通过影响脂质代谢活动降低血清中低密度脂蛋白和甘油三酯水平,升高高密度脂蛋白水平,减少脂蛋白(a)[Lp(a)]水平;(2)通过对动脉壁细胞的直接作用保护内皮细胞和平滑肌细胞的正常结构和功能;(3)对糖代谢和血压的影响以及对细胞因子和生长因子的作用也间接地保护妇女心血管系统。因此绝经期后女性为避免心肌梗死的发生,更应该防治高血压、糖尿病及高脂血症等冠心病高危因素。

我国急性心肌梗死病人中吸烟的比例很高,吸烟会导致罹患急性心肌梗死等疾病的风险增加,尽早戒烟可降低心肌梗死病人的死亡率。本研究中,<55岁组病人中吸烟的比例达71.2%。此前我国的INTER-HEART研究显示[3],高达58.2%的心肌梗死病人吸烟。而这一数字在美国和瑞典仅占1/3左右。由此可见,我国的控烟任务任重道远。

高血压是急性心肌梗死发病的独立危险因素。且随着年龄增加,心肌梗死合并高血压的比例增大。在≥75岁的心肌梗死病人中,高达58.8%的病人合并高血压。高血压可促进动脉粥样硬化,据报道,当收缩压>160 mmHg和(或)舒张压>95 mmHg时,患冠心病的危险会明显增加,而当血压仅降低5～10 mmHg时,高血压病人的心血管疾病及其并发症的发生率就会显著降低。因此降压治疗对减少冠心病的发病有积极的意义。

心肌梗死合并糖尿病的比例不容忽视。本研究显示,急性心肌梗死病人合并糖尿病比例达20%。糖尿病在冠心病的发生、发展和预后方面都起着重要作用。一方面内源性胰岛素分泌不足,可降低脂质清除率及血管壁溶酶体脂肪酶系活性而加速动脉粥样硬化的发生发展。血糖升高能引起血管内皮损伤加速,使原本已发生病变的血管收缩、甚至狭窄,而且因糖尿病病人血管内皮功能下降,血小板聚集加速,可导致血栓形成。另一方面,胰岛素抵抗会直接或间接促进动脉粥样硬化的发生。总之,糖尿病与冠状动脉病变的发生存在明显相关。因此,对糖尿病病人除积极控制高血糖外,更应全面预防心血管危险因素，对血管病变进行早期干预,防止动脉粥样硬化进一步加重。

合并血脂异常的比例在<55岁组病人中达10.8%。心肌梗死的发生与血脂异常有着密切的关系。冠状动脉粥样硬化是心肌梗死的基本病因,而动脉粥样硬化的重要机制之一是血脂浸润学说。目前普遍认为,冠脉病变的严重程度,取决于冠状动脉粥样硬化斑块的易损性,与斑块的大小无直接关系。而易损斑块的破裂,并在此基础上继发血栓形成是心肌梗死发病的主要病理基础。

早发冠心病家族史是急性心肌梗死的一个重要的危险因素。有研究表明,年轻病人的遗传背景很重要,有早发心血管疾病家族史的病人比例是年老组的2.75倍[4]。因此,有早发冠心病家族史的人群应提高警惕,预防心血管危险因素,避免不良生活方式,定期体检,出现冠心病症状应立即就医。

本研究发现,随着年龄的增加,典型心肌梗死症状，如胸痛、大汗、放射痛的比例逐渐降低,在≥75岁的病人,近半数无胸痛症状。值得一提的是,有研究表明,老年心肌梗死病人中,以气短为临床表现的比例较年轻人群明显升高(40.18%比15.05%)[5]。本研究中,在≥75岁的心肌梗死病人中,有24.5%的病人出现气短症状，这与老年病人病情危重、基础疾病较多,常并发急性心力衰竭、心律失常,或合并肺部疾病等有关。故对老年病人出现不明原因气短症状应高度警惕急性心肌梗死的发生。

研究显示,心肌梗死症状不典型病人的病死率是典型病人的2倍[6]。故在心肌梗死症状出现后应尽快就医,可缩短再灌注治疗时间,降低心肌梗死的病死率。老年心肌梗死病人从发病到医院就诊平均间隔时间为9 h,而年轻人平均为4～5 h。这与老年病人的心肌梗死症状不典型有直接关系。

本研究的局限性:本研究为回顾性分析,跨越年度较大,剔除资料不全病例,可能存在选择性偏倚。且调查对象均来自住院诊治的急性心肌梗死病人,未包含院前病死的心肌梗死病人,因此不能代表所有心肌梗死病人。也未做健康人群的对照组选择配对,这些因素均会对结果产生一定影响,在以后的研究中加以改进。