斑块旋切术联合药物涂层球囊治疗股腘动脉病变的应用研究

师贞爱 李承志 张红 刘玉龙 李王海 张艳

随着人口老龄化的进展及生活水平的提高，下肢动脉硬化闭塞症（peripheral artery disease，PAD）因其高发病率、高致残率和高病死率而受到人们的关注。以经皮血管成形术（PTA）和支架植入术（PTAS）为代表的血管腔内治疗技术，改善了PAD患者的生存质量，降低了致残率和病死率，同时具有微创性、低风险、远期通畅率良好的优点，已成为PAD的主要治疗方法，在临床上得到了迅速发展和广泛应用。然而，术后再狭窄（restenosis，RS）降低了血管腔内治疗的效果，以下肢股腘动脉（femoropopliteal arterial，FPA）狭窄为例，PTAS 术后6个月再狭窄的发生率高达24%，12个月的再狭窄率高达37%[1]，腔内治疗后再狭窄是制约外周血管疾病介入治疗发展的最重要因素。因此，如何降低再狭窄率已成为下肢动脉疾病腔内治疗的研究热点之一，药物涂层技术及减容装置的使用为我们提供了新思路。药物涂层技术通过抗增殖药物涂层抑制内膜增生，斑块旋切术（DA）等减容装置通过对管腔内斑块组织进行有效移除，早期研究认为药物球囊技术（DCB）及DA能有效减少再狭窄的发生[2-6]。然而，DCB在顽固性病变中往往需要支架补救；DA虽能获得较高的即刻管腔通畅率，但也会刺激内膜增生而增加再次干预的风险。本研究应用DA联合DCB方案治疗17例PAD，以进一步减少再狭窄的发生，并评估该改治疗方案的安全性及可行性。

资料与方法

一、一般资料

收集2016年9月1日至2017年8月30日我院收治的17例PAD患者，男12例，女5例，平均年龄（73.7±7.4）岁，基线 Rutherford 分级为（4.4±0.6）级。合并症情况：高血压10例，2型糖尿病9例，冠心病12例，肾功能不全7例，高脂血症11例，高同型半胱氨酸血症7例。其中9例患者有吸烟史，15例有严重下肢缺血症状，8例患者有足趾坏疽，术前计划行患肢截趾术。17例中3例累及髂动脉，5例累及膝下动脉，13例为支架内再狭窄或闭塞，病变平 均 长 度 为 （286.1±69.4） mm，82% 的 患 肢Rutherford分级在4级以上，表现为静息痛或足趾坏疽，靶病变特点详见表1。

表1 17例患者的靶病变特点

二、设备及材料

西门子Artis zeego数字平板血管造影机以及其配备的后处理工作站；5F（French）至7F血管鞘组（COOK，美国），5F猪尾巴管、Cobra管、椎动脉管（Cordis美国）及2.6F支持导管（CXI，COOK，美国），0.035英寸（1英寸=2.54 cm）超滑导丝及V18导丝（0.018 英寸，Boston Scientific，美国），TurboHawk LS-C/LX-C斑块旋切导管（外径7F，Medtronic，美国），Spider FX远端保护伞装置（直径4～7 mm规格，Medtronic，美国），各型号外周动脉球囊（Cordis，美国），5～7 mm直径紫杉醇药物球囊（先瑞达，中国），7FExoseal（Cordis，美国）或8FPercloseProGlide（Abbott，美国）血管封堵器等。

三、手术操作及疗效评价

1.手术适应证及禁忌证

（1）适应证：①具有下肢动脉缺血症状，CTA及DSA证实为FPA病变，靶病变直径3.5～7.0 mm，狭窄程度>75%，靶病变长度>10 cm，同意接受上述治疗方案；②术前检查或经手术治疗可获得至少1条通畅的流出道；③术中导丝成功从腔内通过靶病变。

（2）禁忌证：严重心、肺功能不全、髂动脉或胫腓干以远动脉闭塞且难以进行腔内治疗的患者。

2.具体手术流程

（1）术前准备：全部病例术前7 d口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。手术开始前对患者进行充分的肝素化并在术中进行追加（起始剂量50 IU/Kg肝素经静脉推注，随后每间隔1 h追加前次肝素剂量的一半）。

（2）手术操作：全部病例均由一位资深血管介入医师主刀，局麻下经对侧股动脉穿刺入路，行患肢动脉全程造影，结合术前CTA图像进一步明确诊断并对手术方案进行评估与完善（选择手术方式、手术器械）。交换7F 55 cm抗折鞘，各型号导丝在导管及CXI配合下经腔内通过靶病变，如导丝经内膜下通过则转为常规球囊及支架成形术，对于合并髂动脉及膝下流出道病变者，优先处理相应病变，以保证至少1条流出道，为进一步治疗及置入Spider FX保护伞做准备。满足适应证条件后，置入Spider FX保护伞，释放位置由手术者根据需要决定，释放到位后经保护伞的导丝引入斑块旋切导管，将TurboHawk导管在关闭状态下沿支撑导丝缓慢通过狭窄闭塞段血管，当通过困难时，可选择直径4 mm或5 mm球囊进行预扩张。自病变近端开始，在透视下以1 mm/s的速度由近至远推进导管，根据旋切次数及导管收集仓负载情况决定何时造影，根据造影结果调整进一步重点减容治疗对象，造影显示残余狭窄＜30%时则停止旋切，随后置入药物涂层球囊于病变段低压扩张3 min。球囊的选择：直径一般与靶病变直径相当，或≤110%靶病变直径，长度（累计PCB长度）至少比靶病变长2 cm。球囊扩张后造影如发现限制血流的夹层及血管破裂，给予支架置入补救。手术完成后按需要选择合适规格的封堵器进行穿刺点止血。

（3）术后药物治疗及随访：术后除长期口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d外，他汀类降脂治疗也是必不可少的。患者术后3个月、6个月返院复诊，行下肢动脉彩超及踝肱指数（ankle brachial index，ABI）检查，了解下肢血运、保肢情况及患者感受；12个月后患者返院行下肢动脉CTA检查，了解患者下肢血运及保肢情况；如随访期间患肢再发缺血症状，且影像学检查发现相应血管病变则给予手术干预；对于仅有影像学异常而无临床症状复发者不予干预。

3.安全性及疗效评价：技术成功定义为狭窄/闭塞的动脉管腔开通，经斑块旋切及药物球囊扩张后残余狭窄≤30%，围手术期无动脉破裂出血、急性组织缺血坏死等并发症的发生。疗效评价采用Rutherford分级法。

三、统计学方法

连续性数值变量以均数±标准差表示，分类变量以例数（%）表示。采用SPSS22.0统计软件对手术前后ABI及狭窄程度进行配对t检验，手术前后Rutherford分级比较用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、手术结果

全部病例均接受DA联合DCB治疗方案，17例靶病变均再通成功，典型病例见图1、2，其中1例患者经上述治疗后残余狭窄＞50%，于股浅动脉下段置入4 mm×120 mm支架1枚，16例获得技术成功，占94.1%。术中使用保护伞13例，保护伞内有可视性栓子5例（图3），远端流出道栓塞3例，其中仅1例使用Spider FX远端保护伞装置。

二、临床疗效

全部患者术后即刻患肢缺血症状改善，ABI显著增加，Rutherford分级明显下降，差异均有统计学意义，见表3。住院期间无DA相关并发症发生，2例患者术后出现恶心、呕吐等不适，予对症治疗后好转，1例患者术后1周彩超发现穿刺点假性动脉瘤形成，予绷带加压包扎后愈合，8例术前已有足趾坏死者接受截趾术，均经治疗创面完全愈合且不影响行走。随访 3～14 个月，平均随访（7.4±3.7）个月，17例患者全部保肢成功，随访期间下肢缺血症状无复发，保肢率为100%；彩超复查未见明显需手术干预的狭窄，一期管腔通畅率为100%。

讨 论

血管腔内治疗作为PAD的主要治疗方法，在临床上得到迅速发展和广泛应用，尽管术者经验越来越丰富，相关技术、装备也获得了改进、突破，术后再狭窄依然是制约腔内治疗发展的首要因素。为减少再狭窄的发生，国内外学者研究并提出了如冷冻球囊、切割球囊、覆膜支架、药物球囊或支架、可降解支架、腔内减容装置及腔内放射治疗等方法。

本研究使用的PCB是目前国内首款药物球囊，以硬脂酸镁为药物载体，药物浓度为3 mg/mm2，已被证明能有效减少FPA疾病腔内治疗术后再狭窄的发生，改善临床症状，长期随访表明PCB能减少靶血管重建率[2]，且并不增加主要不良事件的发生[3]。多项研究证实TurboHawk斑块旋切导管对于FPA病变是安全有效的，技术成功率约96.7%，12个月的通畅率达90%和80%；所有围手术期发生并发症中需要干预治疗率仅为7.6%[4-6]。

图1 典型病例1（男，70岁，右股浅动脉节段性狭窄）采用斑块旋切术联合药物球囊术治疗前后

图2 典型病例1（男，75岁，左股浅动脉支架内再闭塞）采用斑块旋切术联合药物球囊术治疗前后

然而，在顽固性狭窄闭塞病变中DCB往往需支架补救，其支架补救率约为4%-21%[7-8]；Brodmann等[9]研究发现，尽管DA即刻的管腔获得令人鼓舞，但是随访6个月中，DA后内膜增生较普通球囊明显，因此相当大一部分患者将需要对靶病变再次干预[10]。近年来，DA联合PCB方案得到了介入医师的关注，成为了PAD治疗研究的热点。

图3 保护伞内捕获的栓子及旋切的斑块

表2 斑块旋切术联合药物球囊技术治疗前后血管狭窄率、ABI及Rutherford分级对比 （±s）或 M（P25，P75）

表2 斑块旋切术联合药物球囊技术治疗前后血管狭窄率、ABI及Rutherford分级对比 （±s）或 M（P25，P75）

注：ABI为踝肱指数

时点术前术后统计量P值血管狭窄率（%）95.59±8.08 14.47±12.60 t=19.25＜0.01 ABI 0.30±0.19 0.99±0.10 t=15.31＜0.01 Rutherford分级5（4，6）1（0，3）Z=3.68＜0.01

本研究共计纳入17例诊断为FPA病变的患者，全部患者接受了DA联合PCB治疗，靶病变平均长度为（286.1±69.4）mm，16例靶病变血管获得技术成功（94.1%），与文献报道[6，11-12]基本相似；1 例经上述方案治疗后，残余狭窄仍大于50%，遂置入支架补救，残余狭窄可能是由于病变血管迂曲导致的角度过大，DA导管推进时因扭矩变化难以始终贴合靶病变，从而无法去除该部分斑块的缘故；导管的柔顺性也是影响因素之一。

多项研究[11，13-15]认为在FPA病变中DA联合PCB治疗方案具有良好的临床应用前景，较单纯球囊结合DA或单纯DCB具有更高的通畅率、更低的残余狭窄率，即使对于病变长度超过10 cm或严重钙化的病变[14]。这可能与DA能明显减轻钙化性斑块负荷关系密切：Schnorr等[16]研究显示内膜钙化增加了PCB在达到靶病变区域的抗增殖药物丢失（尤其是没有充分预扩张时），同时还可影响药物吸收；Fanelli等[17]认为严重钙化可明显降低FPA病变腔内治疗的一期通畅率，增加管腔丢失率。笔者认为该联合治疗方案能取得较好临床效果与以下因素有关：该方案能最大程度扩大管腔，减少支架植入，不妨碍后期治疗；切除钙化斑块和顽固性狭窄，使抗增殖药物在动脉壁中的渗透性提高，药物分布更均匀，接触更紧密，增加药物吸收，进一步减少局部炎症反应及血小板活化，抑制内膜过度增生，从而更进一步的延缓了再狭窄的进程，减少了再狭窄的发生；同时保留重要分支和重要的穿支血管，不影响侧支循环建立，甚至可以为外科搭桥创造更有利的条件，提高保肢率；第三，完整而功能良好的内皮系统有助于提高疗效，减少内膜增生，DA减容后联合球囊“整形”，靶病变内腔更加光滑，更有利于内皮细胞移行、增殖，从而恢复内皮系统完整，进一步减少内膜炎性增生。

所有血管内介入治疗均有远端栓塞的风险，有研究通过对2010-2014年间新英格兰数据库资料进行统计分析发现：下肢血管介入治疗的远端栓塞率为1%～2%，其中68%需要进一步干预，严重缺血及DA等将增加这一风险[18]。本组中13例患者使用远端保护装置，5例保护伞捕获斑块，与Mendes等[19]报道的栓子捕获率相似；3例发生远端栓塞，本组病变多为长段闭塞可能是远端栓塞高发的主要因素，3例患者经导管抽吸及球囊扩张等再干预均不影响远端血供，其中仅1例使用Spider FX，这与相关研究认为远端栓塞装置能降低远端栓塞的发生率是一致的[19-20]，该例患者发生远端栓塞可能与DA以及Spider收集仓过载有关[21]。

住院期间无DA相关并发症发生，2例患者术后出现恶心、呕吐等不适，可能与手术应激及PCB有关，予对症治疗后好转。另外，在PCB扩张后超过50%的患者主诉足部麻木、疼痛，随后造影示远端多部位出现血管痉挛，末梢小血管显影减少，可能与PCB药物刺激作用和球囊扩张及回收过程中药物涂层不规则脱落有关，给予罂粟碱解痉后可明显缓解。这与Jia等[2]报道的在紫杉醇剂量高达43 mg时无PCB相关性严重并发症是一致的，但笔者建议在PCB前后应注意相关支持治疗，如：应用质子泵抑制剂及增加补液量等，积极促进抗增殖药物排出；1例患者术后1周彩超发现穿刺点假性动脉瘤形成，可能与顺行穿刺及手术中多次更换鞘管有关，予绷带加压包扎后愈合。笔者建议顺行穿刺时尽量维持鞘管稳定，避免多次移动鞘管。随访期间未见其他相关并发症。