论患者同意权的代理行使

丁紫君

2017年的榆林產妇跳楼自杀事件引起了社会各界的关注。该案争议焦点之一是，在诊疗活动中，当患者同意权与近亲属意见发生冲突时，哪种意见应被医院尊重并优先采纳，这涉及患者的同意能力、同意权的主体和代理行使的问题。笔者将运用传统法律解释方法，立足《民法总则》和《侵权责任法》的相关条文及司法解释，并结合民法代理制度对相关问题进行探讨。

患者同意权指患者在对病情、诊疗方案、风险和费用有充分知情的基础上，根据其意愿做出抉择的权利。是自主决定权的重要体现。抉择的内容通常包括：是否接受医治，是否同意某种诊疗方案，能否承受某种医疗风险，是否愿意支付特定费用等。其所体现的价值往往不是医学技术本身的价值，而是集中体现对患者的尊严、人格和自由的尊重。笔者认为，这一点是《民法总则》第109条“自然人的人身自由、人格尊严受法律保护”的应有之义。故患者同意权应属于民事主体的人格权。

而在实践中，医院往往把近亲属的决定置于患者同意权之上，患者也习惯于把自己诊疗方案的决定权交给近亲属。加之法律法规对医患双方权利义务的规定不甚明确，最终产生了诸多类似榆林产妇跳楼自杀的悲剧。

一、患者具备同意能力时不发生代理情形

所谓患者同意能力，是指患者能够正确、有效地理解医生在检查、治疗或者手术之前对其说明或告知的内容，能够权衡诊疗活动中的利弊得失，能够理解、知晓医生所采取医疗行为的后果，能够根据这种认识做出是否治疗、怎样治疗的决定能力。其是判断患者能否行使同意权的重要条件。

（一）患者同意能力的判断标准

目前世界各国的法律关于患者同意能力都没有一个明确的判断标准。学理上有两种标准：民事行为能力说和识别能力说。民事行为能力说认为：只有完全民事行为能力人可以自己决定是否进行治疗及如何进行治疗；而限制民事行为能力人和无民事行为能力人应当由其法定代理人或者委托代理人代为做出相关决定。笔者认为，该理论限制了患者同意权的行使，不利于保护患者权益，不应将患者同意能力的判断标准简单等同于民事行为能力。

另一理论为识别能力说，该学说为现有理论之通说，认为如果患者能够对同意的内容充分理解并认识到同意带来的后果，就应当认定患者具备同意能力，而不是仅限于成年人及精神健康者具备同意能力。事实上，由一般生活经验可知，到医院就诊的患者中有相当数量的未成年人、间歇性精神病患者和因疾病发作暂时陷于昏迷状态的人，难道他们都一概不具备同意能力吗？答案显然是否定的。

因此笔者认为，患者是否具备同意能力应主要根据其对同意内容的理解程度和识别能力进行判断，并且值得注意的是，此处的理解与识别能力应当与所作决定的重要性成适当比例，即决定的重要性越大，所要求具备的理解与识别能力越强。

（二）患者同意权主体是患者本人而不位括近亲属

第一，患者作为民事主体享有人格尊严和对自己身体的控制权，而医疗行为具有侵袭性和创份性。这些对患者身体权利的处理，只有经患者本人同意才能实施，否则其他人无权实施。

第二，医疗决策（主要是对不同诊疗方案的选择）是关乎人的“生命与健康”这一基本人权的重要决策。如果把近亲属也视为患者同意权的主体，那么患者的人格利益将难以得到保护。

（三）法理评析

患者作为同意权主体，其所作出的决定理应得到尊重。因为正如前文所述，患者同意权本身要保护的法益并不是患者的生命权、身体权和健康权，而是体现出对民事主体的一种具有人格权色彩的自我决定权的尊重，其背后彰显的是人格尊严的价值。

当然，如果因此对患者造成了不良的后果，医院和医生一方也无须为此承担法律责任，因为这应属民法上“自甘风险行为”，故此时患者或其近亲属对于医院及医生不享有损害赔偿请求权，但医生未能及时、充分履行说明告知义务及患者基于欺诈、胁迫或重大误解等非自愿情形下做出决定的除外。

二、近亲属代理患者行使同意权的情形

当患者不具备相应的同意能力时，通常由其近亲属或者监护人代为行使同意权，这也基本上是各国立法的共同原则。笔者认为，这主要是基于民法上自然人监护及法定代理制度。

依民法之基本原理，法定代理制度的社会作用在于“私法自治之补充”，无民事行为能力者和限制民事行为能力者想要更好的行使自身权利，必须依赖于法定代理制度。笔者认为，患者欠缺同意能力的情况与此相同，由于其缺乏相应的行为能力而无法自己行使同意权，依据《民法总则》第23条“无民事行为能力人、限制民事行为能力人的监护人是其法定代理人”，此时就；应当由患者的监护人行使法定代理权，代患者作出决定。

三、医院代理患者行使同意权的情形

医疗损害责任纠纷案件中，往往出现患者近亲属不顾患者利益，自作主张消极治疗或者反对医生的治疗方案，导致医生无法顺利进行手术，贻误病情，损害患者的利益。笔者认为，这时可引入英美法的“紧急代理”制度，医院应当依据法定程序立即介入，对患者实施抢救，以保护患者的生命健康权。

相关法律解释和《侵权责任法》第56条同样填补了这方面的空白，其立法精神本质上与紧急代理制度一样，都是维护被代理人（患者）的合法权益，尽量避免由于代理人（患者近亲属）的不当决定而使患者贻误病情，遭受生命健康利益的损失。新发布的司法解释将患者近亲属的不当行为加以明确，细化的规定使相关条文在具体案件中更具有可操作性。

本文的写作背景是2017年陕西榆林发生的产妇跳楼自杀事件。根据本文的分析和结论，笔者认为该案应属于第一种情况，即患者具备同意能力，不发生近亲属代理的情形。回顾当时的情况，首先孕妇属于成年人，具备完全民事行为能力；其次所有资料均表明该孕妇方式思维正常，表达清晰，不存在智力障碍等情况，可以正确理解顺产和剖腹产的区别及结果；最后孕妇当时处于即将生产的极度痛苦的精神状态，根据最佳利益原则，只有利益主体最清楚自身的情况，最有权M；自己的权利进行处分。再结合目前我国妇产科医疗技术的发展情况，剖腹产技术已相当成熟，实践中也并不鲜见，因此对患者所要求的同意能力也并不高D所以医院应当优先考虑并尊重患者的同意权，而不是一味要求患者近亲属的同意。最终悲剧的产生当然有多种原因（患者近亲属难辞其咎），但应当说医院是要负一定的责任。