“小儿科”亦大有可为

肇晖

张婷，上海市儿童医院消化感染科主任，主任医师，博士，硕士生导师，留美博士后。中华医学会儿科分会感染学组委员；中华医学会肠外肠内营养学分会第四届委员会儿科营养支持学组委员；上海市医学会儿科专科分会第十届委员会委员；上海市医学会儿科分会感染学组副组长；中国妇幼保健协会儿童营养专业委员会副主任委员；上海市医学会肠内肠外营养学组委员；中国母乳库推广项目专家团成员；中国医师协会儿童健康专业委员会第四届委员会常务委员；中国微生物学会医学微生物学与免疫学专委会细菌学组委员；上海市浦江人才；普陀区高层次人才。主要从事和擅长儿童胃肠、肝胆疾病、感染传染性疾病及疑难少见罕见病的诊断与治疗。具有多年从事病原微生物和固有免疫研究工作的经验，先后参与多项国家自然科学基金、美国国立卫生研究院（NIH）研究项目，主持多项上海市自然科学基金和上海市浦江人才基金项目。已发表论文63篇，其中SCI收录论文30篇。担任《世界华人消化杂志》编委；《国际儿科学杂志》编委；《中华儿科杂志》、《Journal of Clinical Immunology》、《Viral Immunology》、《Pediatrics Infectious Diseases Journal》、《Inflammation》和《Journal of Medical Immunology》等杂志的审稿专家。

“消化感染科主任”，第一次见到张婷的职务抬头时，笔者觉得很新奇。“消化科”很多，“感染科”也很多，但“消化感染科”的确少见。据了解，目前国内儿科医院如此设置学科的仅此一家。在临床专科普遍越分越细的今天，上海市儿童医院（以下简称儿童医院）却选择了一条不同的学科融合发展之路，其与众不同的学科建设思路令人脑洞大开，也取得了许多卓有成效的独特成果。

学科融合激发更多创新灵感

儿童医院消化感染科诊治范围涉及所有小儿胃肠、肝病、营养以及感染疾病，重点擅长小儿胃肠道常见病以及疑难病的诊断与治疗。近几年，随着基因检测技术的不断成熟，消化感染科在罕见病诊断方面取得了长足发展。

“由于历史和人员结构的原因，儿童医院的消化感染科形成了独特的学科构成，与很多传统意义的消化科不同，我们不仅有‘消化、还有‘感染，”张婷告诉笔者。这种独特的学科构成，让医生面对每一个病人时，能够从多角度、多学科更加融会贯通地考虑病因、进行诊断，从而让疾病的诊治更加精准。

2013年，一对年轻的夫妇抱着他们只有13个月大的宝宝住进了病房，孩子的病症很简单但却很奇怪，就是2个月来顽固的腹泻和腹脹，解出的粪便经常会有果冻状或者谁也不认识的东西（后来知道是肠道黏膜），这时的宝宝很瘦，肚子很大，眼泡浮肿，瘦弱的脚踝也是肿的。宝宝的父母在向张婷叙述病情时的神情非常淡定，因为他们已经跑过多家医院的儿科，没有一位医生能给出合理的解释或提出治疗方案，甚至已有医生给这个宝宝判了“死刑”，认为没救了。这对年轻的爸爸妈妈来到儿童医院就是准备等待权威专家给出结论后放弃治疗的。张婷仔细了解了宝宝的病情，感染科医生出身的她脑子里突然闪现了一个念头：“会不会是艰难梭菌感染（CDI）？”然而当时全上海都找不到可以检测CDI的地方，根本无法印证她的猜想，怎么办？

“能够检测确定病原对因治疗最好，不行的话针对症状采取对症治疗也未必不可取。”张婷说。经过查阅各种相关论文资料，她大胆提出了“粪菌移植（FMT）”的治疗方法，简单地说就是将健康人粪便中分离出的各种微生物，注入到病人肠道内，以重建肠道微生态平衡的方法。张婷把她的想法与家长进行了充分说明，因为这种方法在中国从未被用于儿童，所以她将治疗的各种风险也明确告知了家长，并得到了他们的认可。很幸运，治疗非常成功，儿童医院成为国内首家用FMT治疗CDI引起的重症伪膜性肠炎的医院。

“这个病人因不能解释的慢性重症腹泻入院，如果单纯从消化的角度寻找病因可能到今天都无法明确诊断，”张婷解释，“也许因为接受过比较全面的感染科培训，所以就想到了CDI，从而明确诊断。这就是学科交叉互融的魅力啊！”更让张婷感到欣慰的是，从那以后，上海各大儿科门诊陆续都开展了CDI的检测服务，为这类疾病的诊断提供精准的临床依据。

病人是医生最好的老师

张婷有着略显“另类”的成长经历：大学毕业留校在东南大学医学院附属中大医院儿科完成3年的住院医生培训，后考入复旦大学医学院儿科学系（复旦大学附属儿科医院）临床硕博连读，毕业即留校于复旦大学附属儿科医院感染科。做了9年的小儿感染科医生后，她开始了前往美国的求学之路。从宾夕法尼亚大学医学院儿科系（费城儿童医院感染免疫科），到纽约西奈山医学院内科系、再到宾夕法尼亚天普大学生理系，9年的时间，张婷在美国完成了从临床医生向实验室科研人员的华丽转身。“这么多年在美国的科研经历，确实帮助我丰富了临床免疫学的知识，并形成了与临床思维有所差异的科研思维，这对我后面再次回归临床有着许多潜移默化的影响。临床思维更多的是以整体观或各个系统来看待病人，而科研思维让我们从细胞、分子等微观世界来研究疾病，两者还是有许多不同。”也许就是因为接受了这么系统全面的免疫学的训练，才会让张婷面对一个个疑难病例时能够另辟蹊径、见解独到。

“2011年夏末刚回国时自己觉得有些忐忑的，担心离开临床这么长时间会不会有些生疏了，”张婷坦言。但导师朱启镕教授鼓励她：“临床是一辈子的事，你在美国的科研经历并没有偏离专业方向，你可以结合这些年基础研究的知识体系，通过临床实践不断提升自己的专业技能，病人其实是医生最好的老师。”导师的话给了她极大的鼓励，她也谨记导师的话，不放过每一次向病人“学习”的机会。

一次门诊快要结束时，一位爸爸孩子都没带来就急匆匆地跑过来对张婷说：“医生，帮我家宝宝开点头孢挂水好吗？我们2岁的宝宝一直是这样的，经常舌头下面溃疡，挂挂水就好了。”如果张婷听从家长的要求简单处理的话，这个孩子可能就像许多普通感染的孩子一样被忽略了，但多年的临床和科研经历让她敏锐地意识到这个病例可能没那么简单。在她的坚持下，宝宝做了细致的检查，发现了一个特性——中性粒细胞的周期性下降，似乎存在某种免疫缺陷，但最初的免疫功能检查结果和基因检测也没能确诊到底是哪种基因缺陷。无奈，医生只好针对症状，定期通过给宝宝补充中性粒细胞，2年时间里孩子感染的次数明显减少，病情似乎得到了控制。

后来，一次在医院电梯里，张婷偶然又遇见这位爸爸，问他来做什么？“张医生，这次我们是阑尾炎，在外科开刀了，今天出院”。家长随口说的一句话再次引起张婷的警觉，她立刻要求爸爸尽快带孩子来检查。“如果是其他孩子，阑尾炎手术可能不是什么大问题，但这个孩子本身已经历过多次感染，相对而言阑尾炎已是深部感染，而且免疫缺陷一直没得到确诊，我觉得还是有问题”张婷解释。果不其然，经过事隔两年的再次基因检测，此时孩子的免疫球蛋白也表现出了特异的表现，确诊了孩子患的是一种罕见病——高IgM血症。明确了诊断就可以对症下药，孩子目前定期输注丙种球蛋白，已经读小学了，再没有出现严重的感染。

这个病例从一次偶然的追问开始，持续了2年多的时间，又在一次偶然的追问中找到线索并得以确诊，离不开医生的细致观察和对各种未知领域的深入研学。

医生应成为爱心传递的使者

2000年，張婷曾参与诊断了中国第一例儿童克罗恩病，当时连教科书上都没有相关的描述，医院里更是没有相关的新治疗药物。香港的梁英杰医生不仅帮助他们做出诊断，而且定期从香港把新药送到广州或深圳，再由那里的医生想办法把药寄到上海交给他们。就是在这样一群可爱的白衣天使的无私帮助下，这个小病人的病情得到了控制，并像正常孩子一样读了名牌大学。毕业后他自己创业在上海开了两家公司，成为一位成功的企业经营者。他始终牢记着当年帮他治病送药的那些可爱的医生，同时他也想把这份爱心传递下去，每年坚持捐钱来帮助像他当年一样的克罗恩病患儿。

“与病人交流的态度也很重要，医生一定要平等对待病人，坦诚交流。如果确实是自己工作有疏忽，也要勇于承认，人都会犯错，医生也不例外。大多数医生工作中的差错都不是有意的，只要我们好好跟病人解释，基本还是会得到病人理解的。但如果你明明疏忽了还不承认，还要狡辩，病人也会感受到的，自然就会生气跟你吵架。大多数的医患矛盾并不是因为医疗技术本身，往往是因为医生与病人的沟通不够。”良好的人文精神对医生而言很重要。

张婷认为，做好医生很重要的一点是要有所担当，要如实向病人或家属交待病情，不要说一些模棱两可的话让病人自己判断。比如一种罕见病——肝豆状核变性，有的是隐匿起病，一旦某种因素比如说感染诱因下，病情进展特别迅速，可能从住院到需要紧急肝移植只有一两个星期的时间，这时候对医生的判断力提出了巨大的考验，如何确定肝移植的时间并说服家长让其理解，这都需要医生有所担当。

张婷曾经接治过一个短肠综合征的宝宝，新生儿期手术切除病变的肠段后只剩下40 cm的小肠了，而正常宝宝的小肠要3～4 m。过短的小肠使得这个宝宝的营养吸收能力极差，开始只能通过静脉营养补充，但又存在反复继发感染、胆汁淤积等问题。这类宝宝的治疗需要漫长的时间，要给他足够的时间和合理的营养，可能会再长出正常人一半长度的小肠，这就可以基本维系他的正常生活。但漫长的治疗时间会有很多不确定因素，也会对家属的精力和经济造成巨大考验。住院几个月后，家属的意见分为两派——继续治疗和放弃治疗，而且同意“放弃”的人数明显居多。张婷被请去重症监护室会诊，小宝宝虽然面色苍白，但两个圆溜溜的大眼睛努力地看着她，她被这个小家伙强烈的求生欲望所打动，顶住压力建议家属再坚持一个月试试。奇迹真的就发生了，一个月后小宝宝度过了危险期，各项体征指标都开始有所好转，这个宝宝在经历了大大小小6次手术、住院8个月后出院，现在发育的很棒。“这种命悬一线的时刻，特别需要医生的担当，而担当是要有底气的，这来源于医生的专业素养。”张婷说。

采访张婷的过程中，笔者听到了很多温暖的故事，看着她如数家珍般地讲述跟每一个患儿及家属相处的过程，深深体会到医生身上的责任和重担。小儿科人小事不小，张婷常常喜欢用乔布斯的话勉励自己——Stay hungry，Stay foolish （求知若饥，虚心若愚）。