健康生态学模式下的健康促进县（区）建设分析——以江苏省姜堰区健康促进区建设项目为例

王 梅，郭海健

健康促进是指运用行政或组织的手段，广泛协调社会各相关部门以及社区、家庭和个人，使其履行各自对健康的责任，共同维护和促进健康的一种社会行为和社会战略。原国家卫生和计划生育委员会从 2014年起在全国组织开展健康促进县（区）的建设工作，通过县（区）级政府重视，推动将健康融入到所有政策，各层面、全社会以人为本，为维护健康做出努力[1]。健康生态学模型，强调个体和人群的健康是个体因素、卫生服务以及物质和社会环境因素相互依赖和相互作用的结果，这些因素间也存在相互依赖和制约，多个层面上交互作用来影响着个体和群体的健康。健康促进县（区）建设通过针对个体水平的健康生活方式干预以及群体层面上的重点领域的社区干预，将健康融入所有政策，改善卫生服务水平，以及建设支持性环境等，是充分体现了健康生态学模式中各层级因素相互依赖和相互制约的健康促进项目[2]，凝聚多部门合作、社区参与的民主化，充分利用社区资源，构建和谐社会的发展路径。现将江苏省姜堰区建设健康促进区的结果进行分析。

1 对象与方法

1.1 对象

姜堰区健康促进区的建设成果。

1.2 方法

1.2.1 建设与健康干预的方法

建设工作中，建立以党委政府主导、部门联动、专业机构技术支持的工作模式，明确建设工作的部门职责和时间表、路线图，落实经费保障，以建立公共政策健康评价制度为建设方针，提升健康教育和卫生服务质量，提高健康资源配置合理性，扩大健康教育供给，明确健康促进区建设的需求和供给评估方向，保证项目建设的有效性和可持续发展。以健康生态学模型为指引，从 5个方面开展了相关的促进工作：①政策层面，各部门实施“将健康融入所有政策”策略，将健康相关工作融入本部门工作，形成了“政府主导、卫计主抓、部门配合、全社会参与”的创建格局，多部门联动协调建设工作；②通过健康单位、健康场所的建设，推进提升支持性环境；③通过综合评估，确定针对慢性病防控、妇幼健康等重点健康问题的健康行动，推动健康促进区建设，融入社区参与，充分调动居民形成健康生活方式的积极性；④持续性的健康素养水平提升行动，提高居民的健康素养，自我健康关注能力；⑤建设文化宣传工作，确保形成全社会动员的局面。

1.2.2 评估方法

以国家公布的组织管理、健康政策、健康场所、健康文化、健康环境、健康人群六个维度的评价指标综合评价建设成效。在姜堰区创建健康促进区前，通过专题座谈、个人访谈、问卷调查等方式开展需求评估，掌握姜堰区健康促进区建设的重点领域，社区居民的需求及项目成员单位的参与意愿，通过查阅统计年鉴、文献复习法掌握了建设前的各项疾病相关指标。健康场所创建指标均达到和超过健康促进县（区）的评价指标。

2 结果

2.1 建设背景分析

姜堰区总面积928km2，常住人口73万，下辖2个街道和14个镇。通过统计年鉴及现况调查，笔者发现：①姜堰区老龄化程度严重，2017年户籍人口中65岁以上的占16.7%，并且，随着人口结构中占比最高的55~64岁年龄人口即将进入老龄阶段，居民老龄化程度会进一步加剧。②姜堰区传染病总发病率近年来一直处于历史低位。③以高血压、糖尿病为主的慢病非传染性疾病负担不断增加，15岁以上居民高血压患病率为22.2%，居民糖尿病患病率为 7.8%。超重/肥胖、吸烟及运动不足等是本区居民健康的主要影响因素。④居民健康素养水平不高，健康需求不明确，健康意识不强，健康体检、大便隐血试验阳性者进一步肠镜检查的参与度不高；肿瘤发病率和死亡率都有所上升，特别是肺癌成为发病和死亡的首位。⑤健康主题公园等健康支持性环境相对滞后，政府各部门健康促进机关等建设，尚未启动。可通过“将健康融入所有政策”策略，推动健康单位建设的步伐。

2.2 健康促进区建设前后组织管理方面的变化情况

在组织管理方面，区委、区政府将健康促进纳入政府重点工作，列为年度的重要工作目标，写入政府工作报告，将健康促进县（区）工作纳入当地政府预算，并根据经济发展和财政增长的情况逐年增加。以党委政府主导、部门联动、专业机构技术支持的工作模式，明确部门职责，建立覆盖宣传、教育、财政、民政、卫计、文广、体育、总工会等部门和各镇（街道）联动协调的工作网络，加强专业机构建设。

2.3 健康促进区建设健康政策的变化情况

政府陆续出台了《区健康促进区项目建设工作方案》《健康促进区项目建设考评指标任务分解表》《健康促进区项目建设工作任务分解表》和《区全民健康素养促进行动规划（2014-2020）实施方案》，工作任务层层细化、分解、落实，形成“政府牵头负责、卫计部门主抓、相关部门配合、社会共同参与”的良好工作格局。各级各部门积极实施“将健康融入所有政策”策略，紧紧围绕本部门和本行业的特点制定促进健康的公共政策。

2.4 健康促进区建设的健康场所变化情况

健康单位等支持性环境建设是健康促进县（区）建设中的重点工作之一，通过健康单位的建设，改善健康相关环境，督促人群改变不良的生活习惯。全区53家机关事业中，有28家被健康促进工作领导小组命名为健康促进机关，创建率达52.8%；35家医疗卫生计生单位中有29家被命名为健康促进医院，创建率为 82.9%；262个行政村和39家社区中有70家社区（村）被命名为健康社区（村），创建率为23.3%；1000个家庭为健康家庭；55家中小学校中有53家创建成金、银、铜牌健康促进学校，创建率为96.3%；8家大型企业中，苏中药业等4家创建成健康促进企业，创建率为50%；建成“示范食堂”“示范餐厅”各10个。以上创建指标均达到和超过健康促进区的评价指标。见表1。

表1 健康促进区建设中健康单位建设情况

2.5 健康促进区建设中的健康文化建设情况

建设期间，媒体积极宣传健康促进县（区）建设的工作进展和成效。围绕着重点干预工作，开展广泛的健康宣传活动，联合体育等部门开展全民健身活动。政府机关、事业单位率先落实工间操制度，工间操实施比例达70%。传统媒体与新媒体共同推进健康促进区建设，姜堰电视台年度报道健康促进工作动态15次，姜堰日报同步登载健康促进工作情况达 15次，广播电台宣传达30次，姜堰日报的《健康周刊》定期宣传报道健康促进试点区工作，《健康姜堰》微信公众号开通并关注量不断上升。公共卫生专业机构利用各类宣传日，开展人群的健康咨询和宣传活动。

2.6 健康促进区建设健康环境的变化情况

通过健康促进区建设，健康环境的13项评价指标明显改善。见表2。

表2 健康促进区县建设健康环境的变化

2.7 健康促进区的人群健康指标变化情况

本区的人群健康指标体现在人群的健康素养水平有所上升。2017年健康素养监测结果显示，姜堰区 15~69岁居民具备健康素养的比例为23.3%，比2014年度的17.6%有较大幅度提升。健康素养各要素中，具备基本健康知识和理念者为29.6%，具备健康生活方式和行为者为30.4%，具备基本技能者为 26.0%。吸烟率，超重肥胖等指标有所下降。见表3。

表3 健康促进区县建设前后人群指标的变化

3 讨论

健康不仅受到遗传、行为和卫生服务的影响，还很大程度上受到经济、社会、资源和环境等社会决定因素的影响。健康生态学模型自1996年提出以来，得到了广泛的应用和发展，强调内生性因素（遗传）、个人（健康素养水平）、家庭、社区和社会、职业环境、区域化乃至国家的经济文化和政策对人的健康的决定因素和交互作用[3]。健康促进区建设正是通过改变作用于人的各层级因素，推进健康的提升。健康促进县（区）建设通过人群健康指标的变化，反映出健康促进县（区）建设项目在政府主导、多部分协作，全社会参与的前提下，快速高效发展。

3.1 健康政策——将康融入所有政策下健康促进区县建设

健康促进县（区）建设充分体现了“将健康融入所有政策”[4-5]的国际经验。作为健康中国2030建设的方向和重点，呼吁重视健康的社会决定因素。各级、各部门积极实施“将健康融入所有政策”策略，充分考虑各项政策对健康的影响，避免对健康造成不良后果，紧紧围绕本部门、本行业的特点制定了促进健康的公共政策，共制定出台推行工间操、举办广场舞比赛、全区一至八届体育运动会、姜堰区农村20分钟体育健身圈建设方案、城区10分钟体育健身圈建设方案、生态文明建设环境保护重点任务行动方案（2016—2017年）、困难家庭健康帮扶措施、机关事业单位健康体检制度、《关于下发姜堰职工体育活动安排的通知》等9个公共政策。全民健身实施计划（2016－2020）、媒体宣传教育计划等配套实施计划和方案10个。本区在健康促进区建设中贯彻落实了供给侧改革的思想，充分发挥政策的引领作用，从需求出发，各级政府部门积极制定促进健康的政策，调整资源配置，向健康促进领域倾斜，从而满足姜堰区健康促进区的建设需求[6]。

3.2 健康促进县（区）建设的公共健康管理路径

姜堰区健康促进区建设工作，充分遵循需求评估→发现问题→计划和执行→如期评价结局的方法。健康影响评估通过对所要制定或创建的项目进行分析，判断对人群的健康是否有影响[7]。评估发现各层级的问题，影响多部门的共同决策，提高决策者对健康促进区县与健康的关系的认识，审视政策的作用；同时以促进和协调发展的思路，评价政策对健康结局的影响。鼓励社会参与，提高决策的透明度，确保人群的利益。

3.3 健康人群指标变化反映健康促进县（区）建设的成绩

从表3中可以发现，健康素养水平是健康促进县（区）的重要评价指标。在两年的建设期内健康素养，得到了快速的提升。影响健康的不良因素，如吸烟率、超重肥胖率也在缓慢下降。但因为人口老龄化加快，慢病患病率高、上升幅度快等原因，慢病的流行还会在今后一段时期内影响人群的慢病健康素养水平。解决慢病流行的方式，只能通过健康促进的模式，立足于一种全方位、多环节和系统化的综合方案。在社会、医疗卫生机构、社区和居民的共同参与下，以患者为中心，实现高效服务。由政府主导的多部门合作，促进不同利益相关部门充分参与；利用健康影响评价和健康视角项目等治理工具，形成有效监督和制约机制；推进国家顶层工作规划的落实，将慢性病防控的阶段性项目与长期规划有机结合，促进慢性病综合防控的可持续开展[8]。

3.4 健康促进县（区）建设中支持性环境建设的重要性

健康单位的建设，健康环境的提升，能够从整体上提升健康的氛围。创造支持性环境是健康素养发展的必要趋势[9]。健康促进县（区）建设的重要内容之一就是区域内健康单位、支持性环境的创建。实践认为，健康促进医院等具有传播健康素养知识的医疗机构，能提供健康信息、服务信息等符合当前居民的健康素养水平的内容，使居民能更好地理解健康信息与服务内容，促进沟通交流，提高自我管理能力，做出有益于健康的决策[10]。

3.5 可持续的健康促进队伍建设的必要性

国外研究认为，健康素养的提升离不开卫生部门专业人员的支持[11-12]。因此，任何建设工作，都需加强专业队伍的建设。目前，本区基层专业卫生人员仍然匮乏，导致开展健康教育活动时缺乏有力的专业支撑。基层卫生人员特别是营养师、运动指导师等人员的充实能够在对民众开展健康素养教育、行为改变干预和慢性病管理时提供专业支持。

综合健康促进县（区）建设中取得成绩，笔者认为通过政府重视、部门协同、生态环境和基础设施的改善、人力开发、资源配置、领导/伙伴合作等健康促进能力建设，才能从根本上提升健康促进县（区）建设水平。但同时，也正要视建设中存在的问题，例如时间短，项目取得效果的长期维持上存在一定的难度，特别是非卫生计生部门协同的健康机制。另外健康素养水平、不良的生活方式不仅仅是短时的健康教育能够改变，而是需更深层次的社区增权，只有在法制化社会建设、人群文化和道德素养建设与时俱进后，才能形成质变。

本区将重视在政府层面上统筹协调，遵从和实践健康生态学理论模式，形成“将健康融入所有政策”的决策环境[13]，共同营造健康生活方式的环境和氛围，促进个人的健康技能和健康行为水平，提高卫生服务的利用情况和居民健康素养，体现出健康促进区在政策、社会环境因素相互依赖和相互作用下提升居民健康水平的作用。