我国公立医院改革问题研究

摘要：我国公立医院由政府主导，具有公益性和非营利性特点，承担着为广大人民提供公共卫生服务的职责。新医改以来，我国公立医院改革取得了良好的成绩，但是仍然不能满足人民群众日益增长的医疗卫生需要。我国公立医院引入市场化机制以来，服务质量和医疗水平都大幅提高，但是随之也因为医疗费用持续增长带来了“看病贵”、“看病难”的问题，社会各界要求进一步改革深化公立医院改革的呼声持续高涨，本文立足于公益性和市场化，对我国公里医院改革的问题进行了研究，希望能够对解决医改难题有些许的帮助。

关键词：公立医院 改革 医改 医疗卫生

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我国是社会主义国家，医疗卫生事业是政府公共服务的一个重要组成部分，2017年我国财政支出超过19万亿，其中教育、医疗和社会保障占前三甲，医疗卫生和计划生育支出1.4万亿，但是持续增长的医疗投入仍然不能满足我国人民就医的需要。由于资金、技术和医疗水平的优势，公立医院是我国医疗市场的主体力量，然而目前我国公立医院仍然存在“以药养医”、效率低下、管理落后和激励机制不完善等问题，所以如何深化我国医疗改革，实现党的十七大报告将“到2020年人人享有基本医疗卫生服务”的发展目标，解决看病难题是体现我国社会主义优越性的一个关键。

一、我国公立医院发展现状和存在的问题

（一）我国公立医院发展现状

改革开放之后，我国公立医院推动“让利放权”，允许医院以药品加成弥补财政补贴的不足，“自负盈亏”让医院扩大了收入，也增加了医疗费用。我国公立医院行政干预色彩严重，院长和秘书承担管理职责。国家给予免税支持，财务信息状况未能实现公开，缺乏监督机制，主要靠行政制度监管，公共服务属性还是较差，绩效考核仍然较差。

根据统计局数据，2017年，我国近100万个医疗机构中有医院3万个，公立医院1.2万个，民营医院1.8万个，相比2016年，公立医院减少1000家，而2016年全国医院只有2.8万多家。而在2005年，全国公立医院数量是15483家，10余年来，我国公立医院减少3000多家，而减少的趋势越来越快。这标志着带有计划经济特征的公立医院体制正在瓦解，公立医院深化改革已经是大势所趋。但是根据2016的调查数据，全国2.7亿次就诊，其中2.4亿次是在公立医院，同时公立医院床位占到80%以上。这说明公立医院虽然数量在减少，但是人们更愿意去信誉更好的公立医院就诊。

关于公立医院的概念一直很模糊，直到2010年《医院财务制度》才将公立医院明确界定为不以营利为目的的公益性事业单位。过去公立医院在改制过程中一直致力于推动管办分离，加强首诊断的责任制，强化对医务人员的执业和医德管理，提升服务质量。政府补偿机制改革主要包括医药分离、政府投入、医药价格、支付制度。政府通过加大外部投入来改变一直以来公立医院以药养医的局面。同时通过信息化集成管理，建立社区预约机制，简化诊疗流程推动便民服务机制改革。

（二）我国公立医院存在的主要问题

1.过度诊疗

公立医院自负盈亏以来，越来越重视盈利性，医务人员出于医院发展需要和个人经济考虑，经常会出现过度诊疗现象。经常会推荐患者非必要的诊断、用药和手术，比如会推荐患者使用昂贵的理疗设备，建议患者住院（这在发达国家和地区也有之），没有手术必要的病情也会建议患者手术，尤其是大量使用物理设备实现流程化收费。很多医生为了节省时间诊断病情以机器代替人工，没有和病人深入了解并且就建议病人去拍片子，做透视，并没有深入研究病历和发病的原因。

2.以药养医

世界卫生组织“能吃药不打针、能打针不输液”的原则在我国并没有形成广泛的共识，这一点无论公立医院还是私立医院都很严重。药品收入作为公立医院的重要资金来源被过度使用，尤其是昂贵的进口药让患者不堪其负，虽然现在医院已经不强制性开药了，但是医生还是会建议用药，往往病人来就诊，医生的流程就是检查开药检查开药的循环。另一个问题是我国医院进口药昂贵，比如笔者做过的一个实例调查，一个农村家庭的孩子一副抗癌药就要2.8万，几副药下来比手术费都昂贵，农村家庭根本无法承受，但是为了孩子的生命也只能用药物维持，这严重损害了医院的公益性。

二、我国公立医院看病贵、看病难的原因分析

（一）制度性缺陷

我国公立医院等级划分不能体现市场竞争，这实际上不利于公立医院提升自己的服务水平。而公立医院比民营医院享受更多的权利，有免税政策，民营医院作为营利性法人无论是土地政策还是税收政策都处于不公平地位。行政干预代替市场竞争让公立医院人员有优越感，而忽视服务，近年来随着医院改制的推进，医院服务质量已经有了很大好转。

计划经济思维让公立医院产权不清、缺乏现代企业管理结构，内部缺乏有效的激励机制，尤其是没有做到竞争上岗，很多人靠关系走门子，自然不会提升服务意识。政府通过价格管控来降低医疗成本，这让医院不得不以卖药来维持运转，医务人员本身的薪酬激励机制也比较落后，他们为了增加自己的收入，就会选择过度诊疗。另一方面公立医院由于是非营利性机构，所以缺乏成本核算和收入分配意识，内部混乱的管理造成成本上浮，只能转加到患者身上。最大的问题是缺乏监管，导致公立医院一方面在市场上逐利，一方面在内部增加成本。

（二）我国医疗市场整体成本上升

由于公立医院的垄断地位以及医疗行业逐利化的倾向，造成我国医疗市场整体成本上升。这着重表现在药品、医疗设备和手术费上。而医疗行业社会组织并没有在降低医疗成本上发挥作用，相反，制药公司，科研机构都在推动药物和器械的上涨。而我国整个医疗行业已经体现出利用医疗市场获取暴利的思维，这推动了公立医院成本上涨。

而政府试图压低公立医院服务价格的方式又不能满足市场竞争的需要，目前公立医院收支倒挂，而政府方面投入补贴不足，医院只能依靠增加医疗费用。

三、我国公立医院改革的思路

（一）通过医院之间的竞争来降低成本

明确医院独立法人地位，管办分离，政府将医院管理权交给医院管理公司，政府只发挥法律政策和财务约束方面的作用。政府不通过管控价格来降低医疗成本，而是通过加大补贴，实現公立医院财务透明。政府通过采用购买公共服务的方式明晰股权，将公共医院的收入用于补贴人民群众的医疗。此外，先进药物、医疗技术和设备的推广应该是降低医疗成本，而不是推高，所以政府应该用公共财政购买先进药物、医疗技术和设备的推广权，而非帮助相关行业推高医疗成本。比如政府可以出台政策严格禁止医生卖药，禁止医药代表推销医药，实行医药分开。中国医疗事业缺的不是资金，也不是大楼，而是医生，所以加大医疗人才的培养也是降低成本的有效方式。

（二）转变补偿机制，完善治理结构

公立医院更多发挥为穷人服务的功能，而私立医院主要是为富人提供服务。在医疗市场中，富人总能找到医院看病，而看病贵看病难是对穷人而言的。所以公立医院应该正常收费，但是通过完善医院的法人治理机构，完善会计信息治理，强化外部监督，通过外部治理和内部治理两条途径来推动公立医院改革。属于国有股的股权部分用于支持公立医院建设，并且给穷人提供补贴，而针对富人的医院则完全按照市场化来运作，这样才能体现公立医院的公益性特征。

四、结语

我国公立医院改革要遵循两个思路，一个是从根本上消除体制性缺陷，明晰产权，强化管理，建立现代企业结构，严格对医务人员进行监督。另一个是开放市场化竞争，通过竞争降低医疗成本，而政府要加大医疗人员、器械、药材和技术的供给，只有从供给侧改革才能解决看病贵看病难的问题。

参考文献：

[1]何子英.郁建兴，等.公立医院改制：理论与政策[M].浙江：浙江大学出版社，2014.

[2]何子英，郁建兴.走出公立医院公益性的六大认识误区[J].学习时报，2014，（10）.

（作者简介：赵晓倩，研究生，中共铁岭市委党校，讲师，中级，研究方向：公共管理。）