50例绝经后高疾病活动期的女性类风湿关节炎骨密度的临床观察

林坦 高飞 吴燕芳 陈志涵 余明钿

1. 福建省立医院妇产科，福建 福州 350001 2. 福建省立医院风湿免疫科，福建 福州 350001 3. 福建省立医院核医学科，福建 福州 350001

类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis RA)是以对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，可能因为多方面的原因如病程、炎症指标、体力活动减少、糖皮质激素的使用、营养水平及心理因素造成骨质疏松(Osteoporosis,OP)的发生率较健康人显著增高，严重者可发生骨质疏松性骨折[1]。对于绝经后女性类风湿关节炎患者来说，面临着原发性OP和RA继发性OP的双重风险，其骨质疏松的发生率远大于普通人群[2]。本临床分析通过分析绝经后高度疾病活动期的女性类风湿关节炎患者骨密度(bone mineral density，BMD)水平与临床资料的相关性，为此类患者的骨质疏松的预防、治疗提供一些依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择

50例均为2015年-2017年福建省立医院风湿免疫科住院的病例资料完整患者，所有患者符合1997年美国风湿病学会(ACR)或2009年EULAR的类风湿关节炎的分类诊断，均为绝经后女性。所有研究对象均排除感染、肿瘤、糖尿病、骨硬化和其他风湿性疾病，年龄45-86岁，平均年龄61.6±1.5岁，绝经年龄38-58岁，中位年龄49岁，平均绝经时间12±1.3年，RA病程2个月-38年，平均病程10.5±1.2年。

1.2 RA疾病活动性判断

记录患者的病程、血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、28个关节疾病度评分(Disease Activity Score in 28 joints，DAS28评分)、 类风湿因子(RF)及抗环瓜氨酸抗体(抗CCP抗体)，同时测定患者雌二醇(E2)的水平。临床采用DSA28评估疾病的活动性，即DSA28<2.6病情缓解、DSA28>3.2疾病活动、DSA28>5.1疾病高度活动[8]。

1.3 骨密度的测定

应用MEDILINK OSTEOCORE2型双能X线骨密度仪测定腰椎(包括L1～L4)、左髋关节(包括股骨颈、Ward三角、大转子、小转子)的骨密度，并与同性别的峰值骨密度比较，得出T值。依据国际学术界公认的诊断骨质疏松的标准，即 T 值≥-1.0为骨量正常，-1.0

1.4 统计学分析

将50例绝经后RA患者分为非骨质疏松组(T值>-2.5)和骨质疏松组(T值≤-2.5)。应用SPSS 18. 0统计软件进行数据统计分析，数据用均数±标准差表示，应用t检验进行分析；非正态分布数据用中位数(四分位数间距)表示，应用非参数检验进行分析；多项分类资料回归分析采用二元Logistic逐步回归分析。检验水准P=0.05。

2 结果

2.1 RA疾病活动性情况

50例绝经后女性RA的平均DSA28评分5.86，均属RA高疾病活动期，其中骨质疏松26例(52%)；骨量减少15例(30%)；骨密度正常9例(18%)。

2.2 一般临床资料比较

绝经后女性RA骨质疏松组(T≤-2.5)与非骨质疏松组(T>-2.5)一般临床资料比较，骨质疏松组的绝经年龄比非骨质疏松组明显提前(P=0.005)，抗CCP抗体水平明显升高(P=0.037)，有统计学意义，但在年龄、RA病程、RF、DSA28评分及雌二醇方面两者无统计学差异(见表1)。

2.3 绝经后高疾病活动期RA骨质疏松组骨密度状态的分析

骨质疏松组的腰椎总BMD(0.617±0.079)明显低于左髋关节总BMD(0.721±0.121)，两组统计分析，P值=0.0014；腰椎总T值(-3.354±0.730)明显低于左髋关节总T值(-1.335±0.948)，P<0.001，二者的差异有统计学意义(P<0.01)。

2.4 绝经后高疾病活动度女性RA骨质疏松组分部位骨密度状况的分析

分部位分析、腰椎(L1、L2、L3、L4)，左髋关节(股骨颈、大转子、小转子)组内比较。腰椎组内比较以腰1椎体BMD最低，而后依次为腰2，腰3、腰4(P=0.0003，见图1a)，左髋关节组内比较以大转子BMD最低，而后依次为股骨颈、小转子(P<0.0001，见图1b)。而分析腰椎及左髋关节分部位T值则无显著统计学差异。

表1 绝经后女性RA骨质疏松组(T≤-2.5)与非骨质疏松组(T>-2.5)临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between patients in osteoporosis and non-osteoporosis group

图1 绝经后高疾病活动期RA骨质疏松组腰椎及髋关节不同部位的BMD组内差异分析Fig.1 The difference of BMD at different location of the lumbar spine and hip in postmenopausal osteoporosis group

2.5 绝经后高疾病活动女性RA患者骨质疏松危险因素的二元Logistic逐步回归分析

将骨质疏松作为因变量(0代表非骨质疏松，1代表骨质疏松)，将年龄、绝经年龄、RA病程、RF、抗CCP抗体、DSA28评分、E2作为自变量，采用Logistic回归分析，结果仅显示抗CCP抗体(OR值1.025，95%CI：0.945-1.112，P=0.041)是绝经后高疾病活动女性RA骨密度的独立危险因素(见表2)。

3 讨论

骨质疏松(Osteoporosis，OP)是一种以骨量降低和骨组织微结构破坏为特征，导致骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病[3]，按病因可分为原发性和继发性两类。类风湿关节炎(RA)在继发性骨质疏松病因中占重要地位[4]，对于绝经后女性类风湿关节炎患者来说，面临着原发性OP和RA继发性OP的双重风险，其骨质疏松的发生率远大于普通人群[2，9]。国内林小军教授报道[1]绝经后女性RA患者骨质疏松发生率为62.5%，显著高于我国50-89岁女性骨质疏松的发生率31%[5]。本组选取的病例是高疾病活动期的绝经后RA患者，平均年龄61.6±1.5岁，RA的平均DSA28评分>5.1，骨质疏松发生率高达52%，临床上需重视对此类RA合并OP的防治。

表2 绝经后活动期女性类风湿关节炎骨质疏松症的危险因素分析Table 2 Risk factors of osteoporosis among postmenopausal RA women with high disease activity

绝经年龄是影响绝经后女性RA患者骨密度的独立因素，绝经年龄在50-≤58岁的骨密度优势比是绝经年龄在44-≤50岁的骨密度的4.75倍[1]，绝经后RA患者，可能因为抗风湿药物、激素等原因可能引起绝经年龄的提前，本研究也证实骨质疏松组的绝经年龄较非骨质疏松组提前(P=0.005)。RA女性发病率明显高于男性，说明RA的发病可能与性激素有关，李德芳等[6]通过临床研究证实绝经期RA患者雌激素水平较正常对照组明显减低，为了深入了解RA患者血清性激素的变化，本组临床研究也同时进行了患者雌二醇水平测定，但两组的雌二醇水平对比无统计学意义。

绝经后RA患者骨密度受年龄、风湿活动度的影响，一方面，RA患者绝经年龄的提前加速骨质流失，另一方面，RA病情活动未控制，持续破坏骨质。较多的研究提示：RA患者的骨质疏松与疾病的病程及活动程度呈正相关[1，7]。本组病例，骨密度正常9例(18%)；骨量减少15例(30%)；骨质疏松26例(52%)。将本组绝经后RA患者分为非骨质疏松组(T值>-2.5)和骨质疏松组(T值≤-2.5)两组进行分析，因为病例均为RA的高疾病活动期，两组疾病活动度评分如ESR、CRP、DSA28均无统计学的差异，但两组患者的抗CCP抗体分析(P=0.037)有统计学意义，本研究的Logistic回归分析也显示抗CCP抗体是绝经后高疾病活动女性RA骨质疏松的独立危险因素。我们知道2010年抗CCP抗体已成为ACR/EULAR的RA分类中的血清学检测项目之一，对RA的诊断具有很好的敏感性(68%)和特异性(98%)，抗CCP抗体越高RA患者骨侵蚀越严重，对预后评估有重要意义。骨质疏松组的抗CCP抗体高于非骨质疏松组增高，可能与此组RA患者的骨破坏明显，引起此组患者骨质疏松严重，本研究提示抗CCP抗体可能是高疾病活动期的女性类RA患者发生骨质疏松的危险因素。

本组26例绝经后RA骨质疏松的患者，选择绝经后患者两个骨折的好发部位—腰椎和左髋关节进行骨密度的测定，统计结果表明本组患者腰椎骨密度状态总体低于左髋关节，二者的差异有统计学意义；并进行多部位的骨密度的比较包括腰椎(L1-4)及髋关节(股骨颈、大转子，小转子)，腰椎组内比较以腰1椎体BMD最低，而后依次为腰2，腰3、腰4，左髋关节组内比较以大转子BMD最低，而后依次为股骨颈、小转子，提示绝经后RA患者腰椎比髋关节更易发生骨质疏松，其中腰椎L1骨密度下降最明显的部位。

因此，对于绝经后高疾病活动期女性RA患者骨质疏松发生率高，患者高滴度的抗CCP抗体可能是此类患者发生骨质疏松的危险因素；临床上要定期监测骨密度，重视腰椎骨密度的情况，及时进行必要抗骨质疏松治疗。