肱三头肌两侧入路治疗肱骨远端 C 型骨折的临床疗效

吴贵佑 洪磊 李伟 朱红伟 陈国强 李文锋

肱骨远端骨折占全身骨折的 2%[1]，损伤呈双峰分布，主要分为年轻人的高能量损伤及老年骨质疏松引起的骨折[2]。治疗的目标是恢复肘关节的完整性和肱骨的力线，同时提供坚强的固定，允许早期活动。治疗的难点是在避免加重肱骨远端医源性损伤的情况下，如何暴露才能满足内固定的需求。以往肱骨远端骨折治疗的标准手术入路为尺骨鹰嘴截骨入路，但该手术入路具有手术时间较长，人为增加一处骨折、截骨处不愈合、延迟愈合，异位骨化及内置物突出等缺点[1,3-4]。肱三头肌两侧入路由于其可以保留伸肘装置，医源性损伤较小，近年来逐渐被国内外学者所接受[1,4-5]。该入路在 2003 年由Schildhauer 等[6]首次用于治疗成人肱骨远端骨折。我院将其应用于临床，效果显著，现报道如下。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1) 2012 年 6 月至 2016 年 6 月我院收治的骨折者；( 2) 根据临床症状、体征及影像学结果诊断为单侧闭合性肱骨远端 C 型骨折者；( 3)术前患侧肘关节功能正常者；( 4) 身体一般情况良好，可以耐受手术者。

2. 排除标准：( 1) 患有骨纤维瘤、骨巨细胞瘤等可致病理性骨折者；( 2) 合并严重高血压、糖尿病及重要器官功能不全等内科慢性病者；( 3) 患有精神疾病或依从性差，无法完成随访者。

二、一般资料

本组共 46 例，其中男 25 例，女 21 例，年龄45～84 岁，平均 63.8 岁。致伤原因：道路交通伤13 例，坠落伤 15 例，摔伤 18 例。合并肋骨骨折并发血气胸 8 例，其它部位骨折 17 例，尺神经损伤3 例。术前行肘关节正侧位 X 线片和肘关节 CT 三维重建。根据不同手术入路分为尺骨鹰嘴截骨入路组( A 组) 包括 C1 型 6 例，C2 型 8 例及 C3 型 9 例和肱三头肌两侧入路组 ( B 组) 包括 C1 型 5 例，C2 型8 例及 C3 型 10 例，两组在一般资料方面差异无统计学意义 (P＝0.16)。

三、方法

1. 术前治疗：所有患者入院后完善相关辅助检查，拍摄肘关节标准正侧位 X 线片，常规行 CT＋三维重建，了解骨折块的大小及毗邻关系。术前合并内科疾病者请相关科室会诊，待病情稳定后行切开复位内固定治疗。合并神经血管损伤者，优先处理，对于肢体肿胀者，可制动和局部冰敷，并辅以脱水药物治疗。待消肿后再行手术治疗。术前 1 天开始预防性给予抗生素。

2. 手术方法：所有手术均由同一组医生完成，麻醉方式一般选择臂丛麻醉，侧卧位，手术侧肢体在上，用上肢专用支架将上肢体位固定为肩关节前屈 90°，肘关节屈曲 90°，将患者的躯体稍向前倾，患侧上臂下放垫枕，以便使肘关节在大约 90° 范围内自由摆动。

A 组：取肘后正中切口，近侧起自鹰嘴尖上方8 cm，远侧止于鹰嘴尖下方 5 cm 处，在鹰嘴处切口弧向外侧，减少术后因瘢痕导致肘部不适。切开皮肤及皮下组织，向两侧充分游离皮瓣。在尺神经沟处向远近端游离尺神经，橡皮条牵引保护。沿鹰嘴外侧缘切开肘肌及关节囊，显露鹰嘴关节面，在其最狭窄部位截骨，截骨设计成钝角的 V 形截骨线，以提高复位后的稳定性及利于骨折愈合。截断鹰嘴后连同肱三头肌肌腱向近侧翻起即可充分显露肱骨远端关节面。复位原则：先固定髁间骨折，使髁间骨折变为髁上骨折，再复位髁上骨折；对于有明显复位标志的骨折优先考虑固定。肱骨远端固定完成后，即可复位鹰嘴，以螺丝钉或鹰嘴解剖钢板固定。关闭伤口前检查尺神经的游离度，确认未受周围组织嵌压。做一 4～5 cm 长度的筋膜瓣，将尺神经放置于皮下组织和深筋膜之间，缝合筋膜瓣固定尺神经。逐层关闭伤口，放置引流条 1 枚。

B 组：行肱骨远端后方纵向切口，偏向外侧向鹰嘴远端延伸 3～4 cm，切口全长约 10 cm，将全厚筋膜皮瓣向两侧分离，在内侧分离尺神经，外侧将肱三头肌和肘肌一起分离，在肱骨后做骨膜下钝性分离，游离肱三头肌，使两侧手术窗互通。直视下了解骨块的数量和毗邻关系，一般两侧总会有一侧和肱骨干相连，可以做到解剖复位，则先固定该侧。克氏针临时固定后行双钢板垂直固定，将内侧钢板置于肱骨内上髁，外侧钢板置于肱骨远端外侧柱后方，术中透视了解复位及内固定位置，避免螺钉穿透鹰嘴窝，冠突窝以及桡骨窝。完成最终固定后，活动肘关节检查骨折端的稳定性。同 A 组，行尺神经前置以及常规缝合包扎。

3. 术后管理：术后每天去除石膏行一次肘关节被动屈伸锻炼，行肱二头肌及肱三头肌等长收缩锻炼。术后 3 周可改为三角巾悬吊固定，每天至少一次极度屈曲伸直锻炼。术后 6 周根据骨折愈合情况，开始轻微的抗阻功能锻炼。术后 6 周、3 个月、6 个月、12 个月，之后每半年复查肘关节正侧位 X 线片，了解骨折愈合情况及功能恢复情况，根据 Mayo 肘关节功能评价功能，以对侧作为对照，在肘关节屈曲 90° 及前臂中立位时测量双侧肱三头肌肌肉力量。

四、观察指标

比较两组的平均手术时间及透视次数，术后6 周、3 个月、6 个月、12 个月各时间点的 Mayo 评分及治疗的优良率。术后并发症发生情况，主要包括：骨化性肌炎、肘关节挛缩、尺神经麻痹、肱三头肌力弱及内置物突出。

五、统计学处理

运用 SPSS 18.0 软件进行数据处理及分析，计量资料采用t检验。计数资料用百分率表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、两组的一般资料对比

两组患者随访 12～36 个月，平均 ( 25±1.5) 个月，所有患者均顺利愈合，平均愈合时间为 ( 4.8±1.6) 个月。所有患者无向前及向后成角畸形。B 组平均手术时间和透视次数明显少于 A 组，差异有统计学意义 (P＝0.000)。术后 6 周、3 个月、6 个月 Mayo评分差异有统计学意义 (P值分别分 0.000，0.000，0.044)，术后 12 个月 Mayo 评分和治疗的优良率差异无统计学意义 (P＝0.447)。术后 12 个月肘关节活动度两组差异有统计学意义 (P＝0.000) ( 表1)。

表1 两组患者各期-肘关节 Mayo 评分、术后 12 个月优良率和肘关节活动度比较 (±s，分 )Tab.1 Comparison of Mayo scores at different time points, excellent and good rate, elbow joint activity 12 months postoperatively between the 2 groups (±s, score )

表1 两组患者各期-肘关节 Mayo 评分、术后 12 个月优良率和肘关节活动度比较 (±s，分 )Tab.1 Comparison of Mayo scores at different time points, excellent and good rate, elbow joint activity 12 months postoperatively between the 2 groups (±s, score )

肘关节活动度 ( °)A 组 65.3±7.8 76.5±7.3 82.3±7.7 87.2±8.0 73.9%( 17 / 23) 110±9 B 组 72.4±6.5 84.7±5.2 86.5±5.9 88.7±4.9 78.3%( 19 / 23) 127±7 t / χ2 值 2.021 2.021 2.021 0.767 0.511 2.021 P 值 0.000 0.000 0.044 0.447 0.478 0.000组别 术后 6 周 术后3 个月术后6 个月术后12 个月优良率( %)

二、两组随访期间并发症发生情况比较

术前尺神经损伤 3 例，其中 A 组 1 例，B 组2 例，术后 3 个月内神经症状恢复。A 组出现尺神经延迟性麻痹 2 例，肘关节屈曲挛缩 2 例，肱三头肌力弱 2 例，内固定突出 3 例，并发症发生率为39.1%。B 组出现尺神经延迟性麻痹 2 例，肘关节屈曲挛缩 1 例，肱三头肌力弱 1 例，骨关节炎 2 例，并发症发生率为 26.1%。典型病例见图1。

图1 患者，女，48 岁，车祸致左侧肱骨远端 C3 型骨折，经肱三头肌两侧入路双钢板垂直固定 a～b：术前正侧位 X 线片显示 C3 型肱骨远端骨折；c～d：术后即刻正侧位 X 线片显示骨折复位良好；e～f：术后 3 个月 X 线片示骨折愈合；g～h：术后 6 个月肘关节活动度良好Fig.1 Female, 48 years old, C3 distal humerus fracture, vertical fixation by double plates a - b: X-ray before operation showed type C fracture of the distal humerus; c - d: X-ray immediately after operation showed the reduction of the fracture; e - f: X-ray 3 months after operation showed the fracture union; g - h The elbow joint activity was good 6 months after operation

讨 论

股骨远端骨折目前治疗的主流方法是切开复位内固定术。其治疗的目标是恢复关节的完整性和肱骨的力线，同时需提供坚强的固定便于早期功能锻炼[1-2,7]。治疗的难点主要在于肱骨远端暴露较为困难，关节面难以充分显露，骨折难以解剖复位。理想的手术入路应能充分显露肱骨远端关节面，并且尽可能减少软组织及伸肘装置的破坏[1]。至于何种入路最为恰当，目前仍存在争议[1,3-4]。

肱骨远端骨折手术入路大致分为离断及保留伸肌装置两类。离断伸肌装置主要是尺骨鹰嘴截骨入路，其优点是可以充分暴露关节面。缺点是术后可能继发鹰嘴延迟愈合或不愈合、肱三头肌无力，截骨相关的内固定突出等并发症[1,3-4,8]。Wilkinson 等[3]比较了肱三头肌劈开入路，两侧入路以及尺骨鹰嘴截骨入路，三者肘关节平均暴露比例为 35%，46%和 57%。笔者认为截骨入路虽然可以提供肱骨远端最大程度的暴露，但是与两侧入路相比结局差异无统计学意义。Chen 等[8]认为截骨入路有大约 0%～10% 骨折延迟愈合及不愈合的风险，并认为部分原因是采用了横断截骨，若用 chevron 截骨则效果较好。大约有 13%～30% 的截骨入路患者出现内固定刺激的并发症，这常常需要二次去除内固定装置。

保留伸肌装置的入路主要有肱三头肌劈开入路及肱三头肌两侧入路。常用的是肱三头肌两侧入路，该入路在伸肌装置两侧手术，从而保留了伸肌装置，可以进行早期功能锻炼，缺点是术中暴露有限[1,4-5]。也有学者认为该入路完全可以满足手术的需要[9-11]。Ydava 等[9]完成了 25 例肱骨远端骨折患者的手术治疗，他们认为两侧入路可以提供手术所需的视野和空间，且术后对肱三头肌肌力无明显影响，允许早期的肘关节活动。Ek 等[11]随访了 7 例C 型肱骨远端骨折患者，采用肱三头肌两侧入路治疗。所有患者临床效果和功能结果满意，生活质量评估与一般人群相比差异无统计学意义，没有 X 线片提示的异位骨化或外伤后骨关节炎。笔者认为，肱三头肌两侧入路可以提供足够的手术暴露，并允许术后早期的功能锻炼。Ljungquist 等[12]进行了一项文献综述的队列研究表明，肱三头肌两侧入路，肱三头肌翻转入路，尺骨鹰嘴截骨入路以及肱三头肌劈开入路治疗肱骨远端骨折其术后各项结果差异均无统计学意义，建议使用推荐最多，临床效果最好的手术入路进行治疗。

对于肱骨远端骨折手术适应证的选择，国内外学者普遍认为 C1 和 C2 型骨折，两侧入路完全可以满足手术需要，对于 C3 型骨折尚无明确的选择标准。Ali 等[13]对 22 例 C 型肱骨远端骨折患者进行研究，笔者认为肱三头肌两侧入路是治疗肱骨远端髁间骨折无可替代的方法，手术不会导致术后肱三头肌肌力弱，但是不推荐用于复杂的 C3 型骨折。Chen等[14]比较了 67 例截骨入路和肱三头肌两侧入路治疗肱骨远端骨折患者，认为年龄＞60 岁的患者，尺骨鹰嘴截骨入路可能会获得更好的临床结果，对于年龄＜60 岁，尤其是＜40 岁的患者，两种方法均能得到满意的结果。彭磊等[4]建议 C1、C2 型骨折选择肱三头肌两侧入路，对于 C3 型骨折两种入路均满足手术需要。术中根据骨折的不同类型及患者特点进行综合考虑，合理选择。

笔者认为对于髁间粉碎的 C3 型骨折，术前及术中了解骨折块的大小、数量、与髁间及髁上的毗邻关系，通常会有一侧的髁部与干部之间为相对简单骨折，将该侧先复位并临时固定。用复位后的解剖关系及尺骨鹰嘴的解剖标志对相对粉碎一侧的骨折块进行复位。要求恢复肱骨远端的宽度及纠正矢状面的畸形，屈曲肘关节以增加术区的操作视野，对于鹰嘴遮挡的部分关节面可用食指探查，避免复位后关节面产生塌陷。

尺神经是否前置是学者们争议的一个话题[15-17]。Worden 等[15]发现术后尺神经病变的发生率为38%。是否前置两者之间差异无统计学意义。Chen等[16]在术中将尺神经前置，发现前置后尺神经炎的发生率几乎是不前置的 4 倍。该作者不建议在肱骨远端骨折时常规前置尺神经。笔者在骨折固定后将尺神经常规前置。理由如下：( 1) 创伤及骨折对神经必然有不同程度的挤压、嵌压及碾锉；( 2) 术后尺神经沟空间已被内固定占据；( 3) 术后尺神经通常有张力或原位在钢板表面。因此，安全的处理方法是把尺神经移位到皮下，避免其无张力以及与内固定物接触。

双钢板内固定有助于重建肱骨远端双柱结构，固定坚强，有利于术后早期功能锻炼，现已逐渐成为治疗肱骨远端 C 型骨折的金标准[18]。但两侧钢板应该垂直还是平行放置目前尚有争议[19-22]。国内学者认为肱骨髁间骨折双钢板垂直固定与双钢板平行固定临床效果相当，均能达到稳定的固定效果，有利于患者早期功能锻炼，保障肘关节功能恢复[21-22]。国外生物力学的比较研究表明[20]，钢板的两种放置方法具有相似的生物力学稳定性。一项荟萃分析认为垂直和平行双钢板在肱骨远端 C 型骨折中是有效的，并认为平行钢板的并发症较少[19]。笔者的经验是外侧重建板置于其后方，内侧钢板置于内侧，两侧钢板垂直放置。因为外髁后方较为平坦且无关节面，钢板远端可以放置于足够低的位置以固定外侧远端的骨折块。但术中需注意中螺钉易与外侧柱螺钉发生冲突。完成钢板的最终固定前，必须活动肘关节，确认钢板不会阻挡肘关节伸直。

综上所述，肱三头肌两侧入路治疗肱骨远端C 型骨折，具有保留伸肌装置的连续性，避免了术中截骨及术后二次手术，节约手术时间及手术费用，术后肘关节恢复佳等优点。但该研究有一定的局限性。如病例数较少，随访时间较短，对于有争议的C3 型入路的选择尚未进行单独比较，钢板垂直还是平行放置的优缺点尚未进行深入的对比研究。