腓骨后外侧入路联合微创经皮钢板内固定术治疗A3 型胫腓骨远端骨折的前瞻性研究

毛丰 郭志 郑军 辛宗山 李成真 胡伟

胫腓骨远端骨折为临床中常见的一种骨折类型，根据 AO 分型可以分为 A 型、B 型及 C 型，其中A3 型胫腓骨远端骨折是指骨折线未波及患者关节面的胫骨远侧干骺端粉碎性骨折，由于腓骨多在同一平面内骨折，造成骨折稳定性差，皮肤软组织易出现不同程度的挫裂伤[1]。常采用传统切开复位内固定术进行治疗，但有学者指出该治疗方案软组织剥离较多，且对骨折端血运有明显影响，增加感染、内固定外露及骨折延迟愈合等并发症的发生[2-3]。近年来，微创经皮钢板内固定术 ( minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO) 被广泛应用于治疗胫腓骨远端骨折，疗效满意[4]。本研究分析了腓骨后外侧入路联合 MIPPO 对治疗 A3 型胫腓骨远端骨折患者近期预后的影响，报道如下。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1) 2016 年 5 月至 2017 年 8 月我院收治的 A3 型胫腓骨远端骨折者[5]；( 2) 年龄18～65 岁者；( 3) 骨折原因为直接暴力 ( 砸伤、交通事故伤) 或者间接暴力 ( 高处坠落、跌倒伤) 者；( 4) 软组织的损伤度为开放表皮损伤 IO 1 级和 IO 2 级者；( 5) 闭合表皮损伤＜IC 3 级者；( 6) 腓骨内固定材料为锁定钢板、动力加压钢板或者重建钢板，胫骨内固定材料为远端锁定钢板者。

2. 排除标准：( 1) 伴有同侧肢体神经损伤者；( 2) 合并糖尿病以及其它的血管疾病者；( 3) 软组织损伤程度在 IO 2 级以上者；( 4) 伴有其它部位骨折者；( 5) 既往踝关节严重损伤影响活动者；( 6) 严重心肝肾等脏器官功能障碍或者凝血功能障碍者。

二、一般资料

本组共 68 例，其中男 44 例，女 24 例。受伤原因：砸伤 8 例，交通事故伤 36 例，高处坠落伤 14 例，跌倒伤 10 例；软组织损伤程度：IO 1 级17 例，IO 2 级 6 例，＜IC 3 级 45 例。根据不同术式分为常规组 ( 32 例) 和研究组 ( 36 例)。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

三、手术方法

入院后，两组均给予跟骨牵引，踝关节半脱位纠正，加压包扎，消肿处理。研究组进行腓骨后外侧入路联合 MIPPO 治疗，取仰卧位，麻醉方式为持续硬膜外麻醉，于腓骨下端后外侧取切口，要避免损伤切口后缘腓肠神经以及小隐静脉，对腓骨进行解剖复位，以有效恢复腓骨长度，并予以锁定钢板、动力加压钢板或者重建钢板固定；在 C 型臂机的透视下进行胫骨骨折的复位，包括点状复位钳钳夹、手法、下肢纵向牵引以及克氏针撬拔等复位；于胫骨远端的正常皮肤处取长度为 2～3 cm 的纵向切口，要充分暴露胫骨干骺端背侧，并注意保护足背部的动静脉以及神经，取切口时要远离骨折处及伤口；由切口通过骨折处向近端置入胫骨远端锁定加压钢板，根据骨折段的长度及粉碎程度来选取锁定加压钢板；钢板放置后，取克氏针进行临时固定，观察复位效果，复位满意之后取 1 枚克氏针通过钢板近端锁定孔对钢板近端进行临时固定，在 C 型臂机透视下检查骨折的对线以及对位情况，满意之后即行钢板远端及近端锁定，再次检查复位和内固定位置，然后置入锁定螺钉并拔除克氏针。

常规组于胫骨前外侧取手术切口，避免损伤腓浅神经、趾长伸肌以及胫骨前肌，充分暴露骨折端，先予以点状复位钳钳夹或者克氏针对骨折端进行复位，尽可能恢复胫骨长度，然后取螺钉对小骨折块进行固定，伴有骨缺损患者可给予人工骨、异体骨或者自体髂骨植骨；取适宜长度的钢板放置于胫骨前外侧，取 4 枚螺钉进行固定，注意最远的螺钉不可置入至关节内；要通过 C 型臂机仔细观察骨折复位以及钢板放置位置等情况，满意后缝合切口。

术后 1～2 天拔除引流管，并进行足趾伸屈练习，并逐渐增加踝关节锻炼；根据患者恢复情况，逐步进行下床扶拐行走及负重练习。

四、观察指标

( 1) 比较两组的手术时间、术中出血量、住院时间及骨折愈合时间等；( 2) 术后 12 个月，采用生活能力量表 ( activity of daily living scale，ADL) 评价患者术后生活能力，总分为 100 分，分数越高表示患者生活能力恢复越好[6]；( 3) 通过 Mazur 踝关节评分对患者踝关节功能进行评价[7]，总分为 100 分，分数越高表示患者踝关节功能恢复越好；( 4) 通过X 线 Lane-sandhu 骨痂生长评分对患者骨折愈合情况进行评价[8]，采取 5 级 ( 0～4 分) 评分法，其中0 分为骨折线无改变，没有骨痂生长；1 分为骨折线比较清晰，骨痂生长约占骨缺损的 25%；2 分为骨折线部分可见，骨痂生长约占骨缺损的 50%；3 分为骨折线基本消失，骨痂生长约占骨缺损的 75%；4 分为骨折线完全消失，骨痂完全生长；得分越高表示骨折愈合效果越好；( 5) 记录两组患者的并发症发生情况。

五、统计学处理

采用 SPSS 22.0 软件进行数据统计分析，计量资料用±s表示，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、两组一般资料对比

两组性别、年龄、受伤原因、骨折至入院时间以及软组织损伤程度比较，差异均无统计学意义(P＞0.05) ( 表1)。

二、手术指标、住院时间以及骨折愈合时间对比

研究组术中出血量、住院时间以及骨折愈合时间均低于常规组 (P＜0.05)；两组手术时间比较差异无统计学意义 (P＞0.05) ( 表2)。

表1 两组一般资料对比 (±s)Tab.1 Comparison of the general information of the 2 groups of patients (±s)

表1 两组一般资料对比 (±s)Tab.1 Comparison of the general information of the 2 groups of patients (±s)

组别 例数( 例)年龄( 岁)性别 ( 例) 骨折至入院时间 ( h)受伤原因 ( 例) 软组织损伤程度 ( 例)男 女 砸伤 交通事故伤 高处坠落伤 跌倒伤 IO 1 级 IO 2 级 ＜IC 3 级研究组 36 44.02±8.67 21 15 4.26±1.34 5 17 8 6 11 4 21常规组 32 42.96±6.75 23 9 4.19±1.27 3 19 6 4 6 2 24 χ2 / t 值 0.557 1.360 0.220 1.065 2.109 P 值 0.579 0.243 0.826 0.785 0.348

表2 两组手术指标、住院时间及骨折愈合时间对比 (±s)Tab.2 Comparison of surgical indicators, hospital stay and fracture healing time between the 2 groups (±s)

表2 两组手术指标、住院时间及骨折愈合时间对比 (±s)Tab.2 Comparison of surgical indicators, hospital stay and fracture healing time between the 2 groups (±s)

组别 例数( 例)手术时间( min)骨折愈合时间 ( 天)术中出血量( ml)住院时间( 天)研究组 36 56.89±7.15 67.34±10.12 82.64± 9.25 9.42±1.97常规组 32 59.23±6.39 208.52±56.18 116.57±10.38 12.45±2.68 t 值 -1.416 -14.823 -14.255 -5.351 P 值 0.161 0.000 0.000 0.000

三、ADL 评分、Mazur 评分及 Lane-sandhu X 线评分对比

术后 12 个月，研究组 Mazur 评分及 Lane-sandhu X 线评分均高于常规组 (P＜0.05)；两组 ADL 评分比较差异无统计学意义 (P＞0.05) ( 表3，图1)。

表3 两组术后- 12 个月 ADL 评分、Mazur 评分及 Lane-sandhu X 线评分对比 (±s，分 )Tab.3 Comparison of ADL score, Mazur score and X-ray Lanesandhu score between the 2 groups (±s, score )

表3 两组术后- 12 个月 ADL 评分、Mazur 评分及 Lane-sandhu X 线评分对比 (±s，分 )Tab.3 Comparison of ADL score, Mazur score and X-ray Lanesandhu score between the 2 groups (±s, score )

ADL 评分( 分)组别 例数( 例)Mazur 评分( 分)X 线 Lane-sandhu评分 ( 分)研究组 36 81.45±4.78 91.46±3.74 3.28±0.27常规组 32 80.13±4.96 85.79±3.36 2.86±0.47 t 值 1.117 6.543 4.581 P 值 0.268 0.000 0.000

图1 患者，男，52 岁，行腓骨后外侧入路联合 MIPPO 治疗 a：术前侧位 X 线片；b：术后 2 天侧位 X 线片；c：术后 6 个月正位X 线片；d：术后 6 个月侧位 X 线片；e：前外侧切口术中处理Fig.1 Male, 52 years old, fibular lateral approach combined with MIPPO a: Preoperative X-ray; b: X-ray 2 days postoperatively; c: AP X-ray 6 months postoperatively; d: X-ray 6 months postoperatively; e: The anterior lateral incision

四、两组并发症发生率比较

研究组并发症发生率 ( 5.56%) 低于常规组( 21.88%)，两组相比，差异有统计学意义 (P＜0.05)( 表4)。

表4 两组并发症发生率比较Tab.4 Comparison of complications between the 2 groups

讨 论

在 A3 型胫腓骨远端骨折患者中，小腿中下段的解剖结构较为特殊，胫前软组织受损严重，术后易出现骨及内固定外露、伤口裂开、软组织缺血坏死等并发症，从而影响疗效[9]。因而在进行手术治疗时，要考虑手术切口及固定物选择对胫前软组织血供的影响。A3 型患者由于存在不同程度的胫前软组织损伤，虽然可以选取外固定支架进行治疗，但是存在固定不稳、针道感染、治疗时间长等问题，不利于恢复[10]。对于 IO 1 级和 IO 2 级或者＜IC 3 级的 A3 型胫腓骨远端骨折患者来说，传统切开复位内固定治疗可能会加重患者的胫前软组织损伤程度，增加胫前软组织坏死、骨及内固定外露、筋膜间隔综合征的发生率。

临床中，对于腓骨下段骨折患者多采取小腿下段外侧入路方式，该入路手术切口相对接近胫前伤口，两者之间皮瓣狭窄会加重胫前皮瓣血供损害，且会通过小腿外侧间室，由于外侧间室的空间较为狭小，在腓骨内固定置入后容积增加，进而增加了胫前皮肤的张力，增加胫前软组织坏死的风险[11]。腓骨后外侧入路方式距离胫前相对较远，减少对胫前皮肤血供的影响，该入路解剖学依据为胫前皮瓣血供多由胫前的动脉皮支供应，而外踝上部皮瓣则是由小腿骨间膜下端腓动脉外踝支供应，腓骨后外侧入路能够避免对胫前动脉皮支及腓动脉外踝支造成损伤，保护腓浅神经，保证术后胫前皮肤神经支配[12-13]。本研究中，研究组并发症发生率 ( 5.56%) 明显低于常规组( 21.88%)，提示相较于切开复位内固定，腓骨后外侧入路联合 MIPPO 能够减少并发症的发生。同时，研究组术中出血量低于常规组，表明腓骨后外侧入路联合 MIPPO 治疗对患者创伤相对较小。MIPPO 协同锁定加压钢板在对胫骨远处骨折加以治疗期间可以维持骨折处相应的血供、缩短骨折愈合时长，疗效好过切开复位固定。MIPPO 这一技术远处、近处切口约为 1～3 cm，损伤小，且没有骨折处大量分离，手术期间出血总量少，同时由于创口小，尤其适宜胫前受伤水肿明显的患者，特别是横状创口。MIPPO 这一技术协同锁定钢板，对骨折远处正常骨骼相应的长度要求低，1～3 cm 即可。

MIPPO 治疗符合生物学固定的基本原则，在治疗过程中不会过分去追求骨折的解剖复位，能够有效保护骨折端的血供，从而为骨折愈合提供了一个良好的环境，有利于骨折早期愈合；同时，允许患者术后早期开展功能锻炼，不仅减少了关节僵硬、深静脉血栓形成等并发症的发生风险，且有利于骨折愈合及踝关节功能尽快恢复[14]。本研究中，研究组骨折愈合时间明显低于常规组，而 Mazur 评分以及 X 线 Lane-sandhu 评分均高于常规组，表明腓骨后外侧入路联合 MIPPO 治疗能促进骨折愈合并改善踝关节功能。这与临床相关研究结果相近[15]。不过MIPPO 治疗亦有一定局限，不适用于关节面骨折的患者。

综上所述，相较于切开复位内固定，腓骨后外侧入路联合 MIPPO 治疗创伤小，骨折愈合时间短，能够显著改善 A3 型胫腓骨远端骨折患者的近期预后，且减少并发症的发生，值得临床重视。