三尖瓣适当切开技术在VSD修补术中的应用效果及安全性分析

何佳虹,董 斌,郑国芳,李金河

(四川大学华西广安医院心胸外科，四川广安 638000)

室间隔缺损(VSD)为常见先天性心脏病(CHD)，约占CHD的25%。患儿室间隔在胚胎时期发育不全，在心室水平产生自左向右分流，影响其发育，因此需及早进行治疗[1-2]。自1954年LILLEHEI应用VSD修补术后，该术被认为是治疗VSD的金标准。ITO等[3]研究显示，新生儿完成VSD修补术后，其三尖瓣环运动速度参数、心室舒张功能障碍及右心室容积负荷等较未行VSD修补术者明显改善。但VSD修补术中若发现多个腱索附件阻挡或掩盖缺损边缘，边缘视野无法充分暴露，会增加残余漏、传导阻滞等并发症。同时VSD常与三尖瓣毗邻，且周围传导束丰富，术中三尖瓣隔瓣根部缝线，距瓣环下过远、间距过大均会影响手术效果与预后，因此建议应用适当切开三尖瓣技术(TVD)以良好显露VSD各边缘，继而使进针精准，提高缝合准确率，但TVD是否影响三尖瓣正常功能及安全性尚存争议[4]。本研究选取2014年3月至2016年3月本院收治的60例VSD患儿为研究对象，分析TVD在VSD中应用效果及安全性，现报将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年3月至2016年3月本院收治的VSD患儿60例为研究对象，均符合《诸福棠实用儿科学(第7版)》[5]中室间隔缺损诊断标准，纳入标准：(1)入院后患儿均行胸部X射线、心脏超声及相关化验检查；(2)经心脏超声、X射线等诊断为膜周、膜周流入道及膜周流出道型VSD，卵圆孔、动脉导管未闭，且VSD直径大于5 mm；(3)经检查发现VSD位于隔瓣后，被腱索或瓣叶遮挡，常规牵拉三尖瓣难以完全显露VSD，需切开三尖瓣；(4)患儿家属知情同意本研究，并签署知情同意书，研究经本院伦理委员会审核并通过。排除标准：(1)合并其他需行体外循环下手术的复杂心脏畸形者；(2)患儿合并其他系统严重疾病；(3)存在肺动脉高压等其他心血管畸形不适宜手术者；(4)患儿家属不愿参与本研究。按是否行TVD将其分为观察组、对照组，各30例。观察组男20例，女10例；年龄0～5岁，平均(2.45±0.15)岁；合并畸形7例，类型：卵圆孔未闭2例，动脉导管未闭2例，其他3例。对照组男19例，女11例；年龄0～4岁，平均(2.43±0.14)岁；合并畸形8例，类型：卵圆孔未闭2例，动脉导管未闭3例，其他3例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 采用静脉复合麻醉，气管插管，建立体外循环，主动脉根部灌注自体冷血停跳液，浅低温体外循环不停跳，中低温心脏停博进行手术，转流期间肛温与鼻咽温度维持在31～34 ℃。

1.2.1对照组 应用右房拉钩或瓣膜拉钩牵开右房，探查到VSD后，三尖瓣隔瓣不切口，以无损伤带垫缝线对VSD采取常规间断褥式缝合。

1.2.2观察组 以右房拉钩或瓣膜拉钩牵开右房后，寻找到VSD，将覆盖VSD的三尖瓣隔膜位点缝合两针牵引线，切开瓣叶至距瓣根1～2 mm处，暴露VSD，应用无损伤带垫缝线间断/连续缝闭VSD，待VSD缝合结束以两牵引线为对合起点，应用5/0或6/0 Prolene线原位间断或连续缝合隔瓣切口。在牵引与缝合瓣膜时动作轻柔，避免牵拉撕裂瓣叶。开放升主动脉前常规检测残余分流明确是否存在三尖瓣反流。术后应用缝闭鼓肺检查有无残余漏，并予以多巴胺微泵强心治疗，对合并肺动脉高压患儿给予前列地尔。

1.2.3观察指标 (1)对比两组体外循环时间、主动脉阻断时间、住院时间、输血量、手术时间等围术期指标。(2)观察两组手术前后多普勒超声心动图，对比两组手术前后左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)。LVEF正常范围为大于50%，LVEDD正常值：男45～55 mm，女35～50 mm。同时记录两组心脏彩超中肺动脉压变化，正常参考范围12～16 mm Hg，分别于术前、术后6个月进行评定。(3)术后以电话、电子邮件、家庭访视方法随访1年，采集术后1年心电图资料，记录两组术后三尖瓣反流程度，三尖瓣反流程度根据反流束面积与右心房面积比值来判定，分为无、轻度、中度、重度，反流比值分别为0%、>0%～<20%、20%～40%、>40%。(4)术后以电话、电子邮件、家庭访视方法随访1年，术后1个月内每2周随访1次，术后2～6个月每2个月随访1次，术后6个月至1年每3个月随访1次，观察并发症，包括一过性传导阻滞、完全性传导阻滞、残余漏、三尖瓣反流等。

2 结 果

2.1两组围术期指标比较 观察组体外循环时间、主动脉阻断时间、住院时间、手术时间、输血量等围术期指标与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组手术前后肺动脉压、心功能比较 两组手术前肺动脉压、LVEF、LVEDD比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组手术后6个月肺动脉压、LVEDD较对照组明显下降，而其LVEF大于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3两组术后1年三尖瓣反流程度比较 术后随访1年，观察组三尖瓣反流程度明显低于对照组，差异有统计学意义(Z=8.133，P<0.05)。见表3。

2.4两组术后1年内并发症发生率比较 观察组术后随访1年，并发症总发生率6.67%,明显低于对照组的26.67%，差异有统计学意义(χ2=4.320,P<0.05)。见表4。

表1 两组围术期指标比较

表2 两组手术前后肺动脉压、心功能比较

表3 两组术后1年三尖瓣反流程度比较(n)

表4 两组术后1年内并发症发生情况(n)

3 讨 论

CHD为常见先天缺陷，而VSD是CHD中较常见心脏疾病。应用X射线、心电图、彩色多普勒超声等诊断仪检查可发现，患儿室间隔在胚胎时期发育不全，形成异常交通，在心室水平产生自左向右分流，导致左右心室间存在压差，伴左心房、左右心室内径增大，室间隔回声连续中断，肺部血流增多，从而引起肺动脉高压等并发症，严重影响患儿发育及健康[6-7]。目前CHD的治疗方案已较为丰富，如体外循环外科直视修补术、心脏不停跳心内直视手术、内科径导管介入治疗术、经食管心脏超声封堵术等。经长时间发展，各技术可靠性及安全性均得到提高，其中心脏不停跳心内直视手术减轻了心肌缺血-再灌注损伤，尽量保护心肌，同时术中可根据心电图变化及时发现并纠正传导束损伤；而婴儿心脏不停跳VSD修补术已发展为治疗CHD患儿的常用术式。经右房修补VSD需充分暴露缺损边缘，以促进修补完全可靠，避免室缺残余漏、三尖瓣半叶变形及传导束损伤[8]。

大部分VSD患儿可跨过三尖瓣，经常规牵拉暴露VSD，应用右房路径而成功修补。但部分患儿三尖瓣隔瓣发育较大，腱索纤细而繁多，在VSD修补术中，三尖瓣腱索附着掩盖缺损边缘，增加VSD缝合难度，导致不停跳VSD修补不完全。术中为充分暴露VSD室缺边缘而强行牵拉瓣膜及腱索，引起三尖瓣变形，在术后出现三尖瓣反流、残余漏、心脏传导阻滞等。因此三尖瓣的瓣膜及腱索是影响VSD暴露的主要因素，而将三尖瓣隔瓣从瓣环切开，作为一种简单、可靠的改善膜周室缺边缘暴露技术已加以提倡。采用TVD可改善VSD的显露，保证术者清晰观察VSD部位及各边缘，继而降低残余漏、房室传导组织及暴露VSD时过度牵拉对三尖瓣的损伤，但切开三尖瓣后是否影响其开闭功能及术后并发症仍是临床争议热点[9-10]。

陈仁伟等[11]研究了三尖瓣适当切开修补VSD的近中期疗效，结果显示TVD组体外循环时间、主动脉阻断时间、住院时间与非TVD组比较明显差异。本研究结果显示观察组体外循环时间、主动脉阻断时间、住院时间、手术时间、输血量等围术期指标较对照组差异无统计学意义(P>0.05)，这与上述研究结果相似。因而在行VSD修补术中，适当切开三尖瓣，并不会明显影响VSD修补术中体外循环时间、主动脉阻断时间，同时住院时间、手术时间、输血也不会明显增加。此外本研究结果也显示，观察组术后6个月肺动脉高压、LVEDD较对照组明显减少，而其LVEF较对照组增加，因此TVD应用于VSD修补术中是可行的，不会影响患儿围术期指标，同时有利于提高手术疗效，改善其肺动脉压与心功能。朱海龙等[12]在分析三尖瓣切开在婴儿室间隔缺损修补术中的应用及疗效时发现，B组(VSD暴露不清楚需切开三尖瓣)术后三尖瓣反流程度大量0例，中量0例，少量11例，无或微量108例，而C组(VSD暴露不清楚，需切开三尖瓣但未实施切开)三尖瓣反流大量0例，中量1例，少量10例，无或微量33例，B组三尖瓣反流程度明显低于C组。本研究结果显示，观察组术后三尖瓣反流程度与对照组比较明显较低，这与上述研究结果相似，证实VSD修补术中适当切开三尖瓣并不会明显影响三尖瓣功能。而在三尖瓣暴露不清楚下，若在VSD修补术中强行牵拉瓣膜及腱索，会引起三尖瓣变形，出现三尖瓣反流。在安全性方面，韦小勇等[13]在分析室间隔缺损修补术中三尖瓣适当切开技术的临床应用价值时发现，TVD组术后随访1年一过性传导阻滞、残余漏发生率均明显低于对照组，两组完全性传导阻滞、三尖瓣反流发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；但TVD组总并发症发生率较非TVD组低。本研究结果显示，观察组术后1年一过性传导阻滞、完全性传导阻滞、残余漏、三尖瓣反流等总并发症发生率明显低于对照组，这与上述研究结果相近，推测是因为VSD修补术虽然简单，但却是心脏操作基础及重点，缺损的周围组织结构较复杂而重要，而TVD可较好显露VSD各边缘，尤其是VSD后下缘，清晰暴露缺损与周围组织关系，更加精准、精确缝合，减轻主动脉瓣损伤及VSD裂隙遗漏，有利于减少残余漏、传导阻滞及三尖瓣牵拉变形引起的三尖瓣反流。

综上所述，TVD应用于VSD修补术中是安全可行的，不会明显影响三尖瓣开闭功能，同时术后并发症少，患者围术期指标不会明显受影响，值得在临床推广实践。