骨间入路治疗胫骨平台骨折的疗效观察

李 彬,谢 波,郑 磊,茶晓峰,吴东海

(四川省泸州市中医医院骨关节科 646000)

1 资料与方法

1．1一般资料 2011年1月至2014年12月共收治128例胫骨平台骨折患者。纳入标准，按Schatzker分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ型，闭合骨折，单侧，所有患者均给予X线片、CT、MRI检查评估损伤的情况。排除MRI显示的半月板Ⅲ°损伤、侧副韧带完全断裂和前后交叉断裂的损伤。共23例，Schatzker分型Ⅱ型9例，Ⅲ型6例，Ⅴ型8例。男14例，女9例，年龄25～68岁，中位年龄39.5岁。受伤因素：车祸伤16例，高处坠落伤3例，重物砸伤2例，其他伤2例。其中合并腓骨头骨折10例，内侧副韧带部分损伤14例。手术时间选择根据局部软组织肿胀消退、皮肤皱纹出现，约伤后5～8 d，中位数6.2 d。

1.2方法

1．2.1术前准备 入院后给予骨折石膏固定，完善检查， 给予消肿、止痛对症等治疗。待受伤的肢体无水泡，软组织肿胀消退，骨性标记明显及皮纹出现时开始安排手术。

1．2.2手术方法 常规采用腰硬联合麻醉或全身麻醉后取仰卧位，常规消毒铺巾，气囊止血带止血，腘窝部适度垫高至屈膝40～45°。根据骨折类型，Schatzker分型Ⅱ、Ⅲ型采用前外侧，Ⅴ型联合后内侧双切口入路。前外侧切口：起于胫骨平台关节线中点上方1～2 cm，弧形至胫骨结节外下后方约1 cm处，切开皮肤及皮下组织，向远端延伸至前筋膜室，皮肤剥离在深筋膜下进行；逐步显露胫骨平台外侧干骺端骨折线，同时保护髂胫束和关节囊周围组织，不横行切开关节囊及其半月板下筋膜组织，采用劈开胫骨平台外侧骨质的方式(图1)；或直接将外侧骨折块连同关节囊向上外侧方反转，牵拉向上(图2)，从下往上可见半月板，显露骨折的塌陷区域的关节面，直视下将塌陷骨块撬拨复位，并于骨质缺损区域进行植骨恢复关节面平整，采用1.5 mm或2.0 mm克氏针临时固定，经C臂透视确认骨折复位。关节面较平整后，常规给予高尔夫钢板固定骨折。后内侧切口：沿胫骨平台内中线后1/3作纵向切口，切口以骨折端为中心，近端可达关节线，远端超过骨折线2 cm左右，保护“鹅足”； 显露内后侧干骺端骨折线，复位骨折给予克氏针临时固定，经C臂透视确认骨折复位。关节面较平整后，常规给予T型钢板固定骨折。最终C臂透视确认满意后，给予冲洗创面，根据术中情况确定是否安放引流，缝合，包扎，手术完毕。

图1 术中劈开骨块

图2 连同关节囊上翻骨块显露塌陷的骨折

1．3术后处理与评价 术后常规处理，给予抬高患肢20°～30°，局部冰敷，并临时给予止血药物的应用，抗菌药物应用1～2 d预防感染，脱水消肿，每晚给予低分子肝素钠预防血栓1～2周等治疗，一般术后第1天拔除引流管。康复遵循“早期、无痛、循序渐进”的原则，可有效地减少术后膝关节僵硬、创伤性关节炎的发生。因而，麻醉反应消失后开始指导患肢逐步的自主康复训练，早期行持续被动康复训练(CPM)辅助功能锻炼，后期根据康复训练恢复过程，逐步加大康复强度。可在拐杖帮助下，患肢早期不负重地进行床旁活动，减少卧床并发症，术后1个月，患肢逐步适当负重康复。随访早期出院后1、2、3、6个月需回医院拍摄X线片，观察骨折愈合情况，根据复查骨痂生长情况决定完全负重时间； 同时指导患者康复训练，对未及时随访患者给予电话联系通知随访，随访时间共1～2年。患者恢复膝关节功能，采用Rasmussen评分标准评估疗效。

2 结 果

所有患者术后伤口均一期愈合，未见感染、坏死等表现。未出现复位后骨折的后期塌陷，全部骨性愈合，未见内固定失效表现。本组术后Rasmussen评分优16例，良5例，可2例，优良率91.1%，疗效满意。典型病例骨折部位X线片见图3。

图3 典型病例骨折部位X线片

3 讨 论

3．1手术指征 胫骨平台是关节内骨折，除少数骨折未移位和不能耐受手术的患者外，手术基本是治疗的首选方案。手术治疗的目的是恢复正常的下肢力线，恢复关节面的平整及关节的稳定性，可以早期进行活动，恢复关节功能、避免创伤性关节炎。手术指征为关节塌陷和分离大于3 mm、干骺端明显的移位或成角大于5°、开放性骨折合并血管神经损伤、出现骨筋膜间隔综合征等[3]。王爱民[4]指出考虑经关节骨折移位大于3～5 mm，青年患者或活动多者，骨折移位大于2 mm，轴性对位对线不良。本研究选择的是闭合性胫骨平台骨折，不需要急诊手术治疗，治疗时也比较积极，手术指征基本参照关节骨折移位大于3～5 mm，青年患者或活动者，多骨折移位大于2 mm，干骺端明显的移位或成角大于5°，只要患者的身体情况较好，推荐手术治疗。

3．2手术时机的选择 主要是重视软组织肿胀对于手术治疗及术后功能的恢复[5]。徐云钦等[6]研究指出闭合骨折3～5 d是炎性水肿最严重时期，此时受伤的软组织血供还未建立，切口易坏死；过晚手术治疗，受伤处纤维瘢痕组织生长，术中为显露骨折，需广泛剥离软组织，再次破坏了新建立的血供，同时手术时间延长，可能增加组织感染、坏死的概率，并未减少切口并发症的总发生率；因而伤后6～8 d局部软组织肿胀消退、皮肤皱纹出现是最佳的手术时间。陈利新等[7]指出越早治疗效果越好，伤后14 d骨折局部形成部分软骨痂，影响骨折复位效果；而伤后14 d的皮肤软组织炎性反应、水肿程度降低，有利于切口愈合及软组织修复。ZURA等[8]指出伤后5～7 d，有利于减少切口皮肤缺血坏死与感染的发生率。笔者入选的患者均为闭合手术，未给予急诊手术治疗，做好术前准备，择期手术。考虑手术对软组织的打击，同时也考虑胫骨平台属松质骨，如条件允许，尽早手术。软组织恢复的标准是受伤的肢体无水泡，肿胀消退，骨性标记明显及皮纹出现。因而Ⅱ、Ⅲ型患者多在伤后1周左右行手术。Ⅴ型患者多于伤后7～10 d左右。

3．3手术暴露 切口根据骨折类型，Ⅱ、Ⅲ型采用前外侧切口，Ⅴ型常规需要联合切口。关节内骨折需要良好的显露，以便彻底恢复关节面平整性。传统的手术方法，对软组织的剥离较重，在显露关节面时，横行切开关节囊、外侧部分髂胫束和半月板下筋膜组织，缝线牵拉向上翻起半月板，虽然充分显露关节面以利于观察，但是破坏了半月板边沿和关节囊、外侧髂胫束与骨块的连续性和完整性。后期关节囊的挛缩可导致膝关节的功能障碍，影响术后的恢复[9]。而采用骨间入路，不横行切开关节囊结构和外侧髂胫束，采用纵行切开后，劈开胫骨端外侧骨质后向上翻转，可充分显示出骨折的塌陷区域。同时保护了胫骨平台外侧骨质与髂胫束和关节囊的连续性。本手术方式减少了对髂胫束的剥离和损伤，同时避免了对关节囊的损伤，保护了关节结构的完整性。由于术后不需要制动来让横切的关节囊和髂胫束愈合，减少了膝关节各个层次之间的瘢痕快速形成，在术后患者的关节功能恢复上，具有明显优势[9]。在采用后内侧切口时，由于“鹅足”解剖结构的存在，因而术中给予保护。目前研究表面“鹅足”的保护对膝关节的早期功能恢复效果更好[10]。分析胫骨骨折关节面的塌陷主要发生在外侧，因而通过骨间入路的手术暴露，复位塌陷的骨折，可以治疗大部分的胫骨平台骨折。笔者虽然没有给予对比性研究，但骨间入路的损伤减少，对术后的恢复效果更好。陈奇等[11]对关节囊外手术入路治疗胫骨平台骨折的研究中指出，可以减少术中出血和缩短手术切口，同时由于关节囊的牵拉可以更好地协助复位塌陷的关节面，避免关节僵硬，提高术后的膝关节功能。朱华荣等[12]指出，膝关节周围骨折中，应避免术中切开关节囊，能够提高远期膝关节功能，包括关节稳定性、活动度和行走能力，从而提高治疗效果。

3．4复位及固定 复位满意的三要素包括:关节面基本或完全达到解剖复位、坚强的内固定支撑和塌陷骨折复位后空虚处充分有效的植骨。只有达到这三点，才能做到早期活动负重训练，不发生二期塌陷复位丢失。陈利新等[7]指出外侧胫骨平台骨折塌陷的程度越大，术后膝关节功能恢复越差，治疗时应尽量恢复关节面的平整和高度。因而内固定材料的选择，术后对骨折的支撑意义重大。如何选择合适钢板类型进行固定，需要对固定支撑的骨折的位置进行评估。对于SchatzkerⅡ、Ⅲ型骨折，均为单纯的外侧柱骨折，近端外侧锁定钢板可以提供钢板-螺钉角稳定，可以支撑复位后的关节面骨折[13]。Schatzker Ⅴ型为内、外侧的双侧骨折，是单侧还是双侧的钢板固定目前存在争议。LEE等[14]推测单用外侧锁定钢板治疗双侧骨折是不稳定的；WEAVER等[15]指出内外侧双钢板固定对存在内侧冠状面骨折线的内侧平台骨折，预防术后的再塌陷更有效。JIANG等[16]研究发现，双侧切口双钢板与单一锁定钢板内固定治疗胫骨平台双髁骨折，术后急性感染发生的概率更低。因而笔者对于单纯的外侧柱，外侧多选用高尔夫钢板，合并内侧损伤时多加用内侧T型钢板。生物力学研究指出，高尔夫钢板治疗Schatzker Ⅱ型骨折具有良好的支撑关节面和抗轴向压缩能力，较外侧解剖锁定 “L”型钢板更具有力学稳定性[17]。然而，笔者手术的经验是根据术中情况，必要时有所调整，比如对于外侧的骨块，高尔夫钢板对小的骨折快不能有效贴服时，有时加用克氏针固定；对移位不明显的Schatzker Ⅴ型双侧骨折，有时内侧采用1/3管型钢板，没有使用T型钢板；同时对于外侧偏后方的骨块，考虑高尔夫钢板锁定钉方向限制，无法对后侧骨块起到有效支撑，必要时加用其他类型的钢板，提供后方支撑，增加内固定的稳定性。总之坚强的固定是避免骨折复位后期二次塌陷的保证，同时也是术后早期康复训练的基础。

综上所述，骨间入路治疗胫骨平台Schatzker分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ型骨折可以减少对膝关节软组织的剥离，防止关节囊切开的损伤，手术创伤减小。结合有效的内固定术，可以早期行康复活动，减少了软组织之间的瘢痕和避免了关节囊瘢痕挛缩对膝关节功能的影响，临床效果满意。