愈胆汤治疗胆囊切除术后综合征疗效及对胃肠激素的影响

王志力，武建国，王晓军，王 春

（北京市东城区第一人民医院，北京 100142）

胆囊切除术是治疗胆囊疾病的常用手术方式，麻醉和手术侵袭性操作会导致患者胃肠功能异常，同时影响手术，限制运动功能，伴发胀气、恶心、纳少及呕吐等症状，严重者甚至出现伤口感染及肠梗阻等，上述疾病统称为胆囊切除术后综合征（post-cholecystectomysyndrome，PCS）[1]。PCS包括特异性和非特异性消化道症状[2]。胆囊切除术后胃肠道功能紊乱的发病率为25%～40%，尤以腹泻多见，术后并发症不仅影响预后，而且会威胁患者的生命健康[3]。目前，西医治疗PCS疗效有限，因此传统中医药倍受关注[4]。消化系统受自主神经系统和胃肠激素的双重调节，胃肠激素在消化系统的功能调节过程中发挥重要作用，且与胃肠道功能疾病密切相关，其中具有代表性的生物学指标为血清胆囊收缩素（cholecystokinin，CCK）和胃动素（motilin，MTL）[5]。愈胆汤能有效治疗胆囊疾病，但用其治疗PCS的研究并不多见[5]。本研究中观察了愈胆汤治疗PCS的临床疗效及其对血清CCK和MTL水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

诊断标准：参考《中医内科学》中相关标准[6]，包括①行胆囊切除术超过3个月；②右胁或右上腹反复出现疼痛感；③术后出现厌食、腹胀、肠鸣、腹泻、便秘及恶心等症状；④术前诊断排除胃肠炎、胰腺炎和肝炎等；⑤术后未出现胆管狭窄。确诊要求①④⑤项必备，可有②③项。

纳入标准：符合上述诊断标准；患者临床资料完整，且依从性高；本研究符合医院医学伦理委员会相关规定；经患者及其家属同意，并签订治疗知情同意书。

排除标准：心、肝、肾等重要脏器病变；肠道肿瘤、肝硬化等引起的腹泻；意识障碍；妊娠期或哺乳期；同期参与其他研究。

表1 两组患者一般资料比较

病例选择与分组：选择我院2012年2月至2016年12月收治的PCS患者97例，按随机数字表法分为对照组(48例)和治疗组(49例)。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。详见表1。

1.2 方法

对照组患者术后给予科学饮食指导，包括摄入脂溶性维生素（维生素A，维生素D，维生素E，维生素K）、粗粮、蔬菜水果，并减少脂肪类食物的摄入等，合理使用抗菌药物（包括甲硝唑、左氧氟沙星、克林霉素等），定时检测血压、体温等常规指标，维持水电解质平衡。治疗组患者在对照组治疗基础上联合愈胆汤治疗，组方：瓜蒌根、煅牡蛎各 30g，柴胡 25g，炒鸡内金 20g，黄芩、桂枝、干姜、焦山楂、丁香、延胡索、炙甘草各15 g，白芍10 g，酒大黄5 g。根据症状加减用药，郁热甚者加连翘和龙胆草各15 g，恶心呕吐者加姜半夏、制厚朴、旋覆花各15 g，纳少腹胀者加用木香15 g，睡眠差者加炒酸枣仁、柏子仁和百合各15 g。由医院中药房统一煎制，每副药水煎150 mL，术后第2天开始服用，每次50 mL，每天3次，连续1个月。

1.3 观察指标及疗效判定标准

治疗前后抽取患者空腹肘静脉血3 mL，置未涂肝素钠的采血管中，以3 500 r/min速率离心10 min，分离上清液，置-20℃冰箱备用。应用酶联免疫吸附测定法检测患者血清中CCK和MTL水平，试剂盒购自南京建成生物科技有限公司，严格按说明书操作。治疗期间观察患者不良反应发生情况；治疗后随访6个月，观察患者的复发情况。

参考2002年《中药新药临床研究指导原则（试行）》进行右侧上腹部、右侧季肋区和消化系统症状评分。1）右侧上腹部、右侧季肋区疼痛难以忍受出现时间：6分，每日均发作；5分，发病时间不少于28 d；4分，21 d≤发病时间 <28 d；3 分，14 d≤发病时间 <21 d；2 分，7 d≤发病时间<14 d；1分，发病时间<7 d。2）右侧上腹部、右侧季肋区胀满症状程度：6分，疼痛难忍，使用止痛药可缓解；4分，疼痛可忍受，无需止痛药物即可忍受，不影响正常工作和生活；2分，疼痛感较轻，对工作和生活影响小。3）消化系统出现腹胀、便秘、食欲不振及恶心呕吐症状：6分，4个症状全部出现；4分，出现3个症状；2分，出现2个症状；1分，出现1个症状。疗效指数=治疗前后积分差/治疗前积分×100%。痊愈：临床症状完全消失，疗效指数≥90%；显效：临床症状明显好转，60%<疗效指数<90%；有效：临床症状改善，30%<疗效指数≤60%；无效：临床症状无任何好转，甚至加重，疗效指数≤30%。总有效=痊愈+显效+有效。临床症状的严重程度评价[2]：0分为无症状；1分为症状轻，可以忍受；2分为症状较重，难以忍受；3分为症状严重，难以忍受。评分越高，症状越严重。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件处理。计量资料以X±s表示，符合正态分布的数据组间比较行 t检验，不符合正态分布数据比较行Mann-Whitney秩和检验；计数资料用百分率（%）表示，组间比较行 χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表4。两组患者治疗期间均未出现严重不良反应；随访6个月内，对照组的复发率为17.14% （6/35），明显高于治疗组的 2.22% （1/45）(χ2=5.489，P=0.019<0.05）。

3 讨论

PCS的发生主要是由于切除胆囊后胆道系统的正常功能紊乱，胆汁排泄不畅，胆囊内压力过高而导致腹痛，胆汁酸代谢水平异常，产生脂肪泻；另外，大量的胆盐进入结肠，厌氧菌将其转化为双羟基胆酸，加速肠道的蠕动和腹泻等[7]。西医主要采用镇痛药等对症治疗，而中医则以整体治疗为本，辨证施治，不良作用少，已成为治疗外科术后不良反应的主要方式之一。中医认为，胆具有升发排泄的功能，中医中并无关于PCS的准确名称，根据其临床症状，归为“泄泻”“腹胀”“痞满”“胁痛”范畴，胆和胆汁分别为“中精之府”和“肝之余气”。胆囊切除后，患者体内正气受损，胆汁不足，致使脾胃运行，最终导致体内湿浊旺盛，因此治疗策略为益气化湿与健脾和胃[8]。

表2 两组患者临床症状评分比较（X ± s，分）

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。表4同。

表3 两组患者临床疗效比较[例（%）]

表4 两组患者血清CCK和MTL水平比较（X ± s，pg/mL）

本研究结果显示，治疗组患者的临床总有效率明显高于对照组（P<0.05），说明愈胆汤治疗PCS效果更佳；进一步分析两组患者临床症状评分改善情况，两组患者治疗后腹泻、恶心呕吐、睡眠障碍、术后疼痛、食欲障碍、情绪低落评分均明显低于治疗前（P<0.05），表明两种治疗方案均能改善PCS的临床症状，而治疗组患者治疗后的临床症状评分显著低于对照组（P<0.05），提示愈胆汤效果更佳。

CCK主要由小肠黏膜Ⅰ型细胞合成并分泌，其生理功能为：收缩胆囊平滑肌，加速胆汁排放。胆囊被切除，CCK失去作用的靶器官，在胃肠道中大量积累，导致胃肠功能紊乱；促进胰腺分泌大量胰酶，提高胰岛素释放量；抑制胃酸分泌，减缓胃排空，松弛Oddi括约肌，抑制食管下段括约肌收缩；通过兴奋胃肠平滑肌，加强小肠的运动能力[8]。MTL由十二指肠和空肠黏膜上皮的嗜铬内分泌细胞分泌，通过与消化道平滑肌的受体结合，收缩平滑肌，同时引起食管、胆囊及Oddi括约肌的收缩，影响胃肠动力，引起胃肠道功能变化，并参与病理状态下的胃功能调节[5]。MTL可加速胃电节律，通过产生峰电位而增强胃窦收缩，加速胃排空；加快小肠周期性运动，促使小肠向远端移动[9]。两组患者治疗后血清CCK和MTL水平明显升高，治疗组升高更显著，说明愈胆汤可有效提高PCS患者血清CCK和MTL水平，这与高允海[5]的研究结果一致。以上试验结果均与愈胆汤组方中各味药材的作用密切相关。

柴胡性微寒，味苦，归肝、胆、肺经，可和解表里、疏肝解郁，在愈胆汤方中主疏肝理气，现代药理学研究发现，柴胡可通过作用于神经、内分泌和免疫系统等发挥抗抑郁作用，同时调节胃肠道功能，改善患者的自主神经功能[7，10]；黄芩性寒，味苦，归肺、胆、脾、大肠、小肠经，具有清热燥湿和消肿解毒作用，与柴胡配伍发挥解烦热的功效，其中的有效成分黄芩苷能抑制多用病原菌的滋生，还具有抗炎消肿的作用[11]；白芍味甘、酸，归肝、脾经，可发挥疏肝理气、补气益血和敛阴止汗的作用，柴胡和白芍共同调和肝气，缓解胆道高压和痉挛，还可增加MTL的分泌量，兴奋M受体，促进肠管运动[12]；桂枝性温味辛，具有温通经脉和助阳化气的作用，其中的有效成分可镇痛解痉[5]；干姜调节气机，可治疗恶心呕吐，并上调MTL的分泌量，促进胃排空，保护胃黏膜[10]；焦山楂行气散瘀，开胃消食[10]；酒大黄清热泻火，荡涤肠胃结滞，其中的有效成分大黄素和大黄鞣酸具有抑菌作用，可防止肠道菌群过度繁殖，减轻内毒素血症，同时可通过提高胃肠道的pH，有效缓解溃疡性出血症状[13]；延胡索可理气止痛，其提取物可抑制细菌生长，改善炎性反应[5]；丁香性温，味辛，可温中理气，降逆止呕，其主要成分丁香酚及丁香罗勒油能抑菌、解热、抗氧化及抑制胃酸分泌[5]；瓜蒌根性寒，味甘、苦，可清热生津，具有免疫原性，可抗炎及抑菌[5]；煅牡蛎性寒，味咸，可收敛固涩、降低肝细胞损伤程度、增强免疫力[5]；炒鸡内金可缓和方中药性强烈的药对，与山楂协同作用，健胃消食，鸡内金增加胃液分泌量和胃蛋白酶的排出量，提高胃动素的分泌速度，加速胃肠道蠕动[5]；炙甘草健脾和胃、益气复脉，调和多种药物，共同发挥疏肝利胆、生津敛阴的功效[10]。两组患者治疗期间均未出现严重不良反应，治疗组的复发率明显低于对照组（P<0.05），提示愈胆汤的远期疗效显著，具体原因尚需要进一步研究。

综上所述，愈胆汤可调节胃肠道气机平衡，有效治疗PCS，改善临床症状，提高血清CCK和MTL水平，安全性和远期疗效显著，为临床用药提供了理论依据。