主动体温保护对下肢骨折手术凝血功能及出血的影响

贾川，瞿玉兴，高益，赵洪，彭立波，徐建达

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210046；2.南京中医药大学附属常州市中医医院骨一科，江苏 常州 213000)

体温过低是麻醉患者的常见问题，可导致心肌缺血[1]、手术伤口感染风险增大[2]、延长住院时间[3]以及凝血功能障碍[4]等问题，是死亡率和并发症产生率增加的重要危险因素。术中低体温的发生率约为50%[5]。年龄、损伤类型、手术时间和液体量均是导致低体温症发展的重要因素。

下肢骨折患者在术前往往伴有不同程度的出血，其凝血系统处于激活状态，术前止血药的应用同样对凝血系统产生了影响。多数下肢骨折患者采用椎管内麻醉，其对体温的散失产生了影响，体温的降低最终引起术后出血量变化。下肢骨折患者常规术中使用止血带以获得清晰的手术视野，而止血带的应用同样会对细胞、血小板等产生一定的影响[6]。因此下肢骨折患者体温保护的必要性及相关策略值得探讨。主动体温保护是在围手术期采取一系列干预措施，避免患者体温过度降低，减少其对机体的影响。本文收集了部分因下肢骨折在椎管内麻醉下及止血带辅助下行切开复位内固定术患者的相关资料，总结如下。

1 资料与方法

1.1 实验设计 随机对照试验。

1.2 一般资料 2016年6月至2017年6月在我院行切开复位内固定的80例ASAⅠ～Ⅱ级骨折入院后择期行单侧手术患者入组，男45例，女35例；年龄26～78岁，平均年龄(52.61±25.13)岁；体表面积1.46～2.21 m2，平均体表面积(1.82±0.32)m2[S=0.006 1×H+0.012 4×W-0.009 9，S示体表面积，单位为m2；H示身高，单位为cm；W示体重，单位为kg。该试验经常州市中医医院伦理委员会审核通过，患者术前均签署知情同意书。

1.3 仪器设备 3M患者升温系统(775型，调节温度38℃)；耳温枪(IRT6520型耳温枪，德国)；输液加温装置(BLOOD & INFUSION WARMER，温度设定37℃)；凝血功能描记仪(5000型，美国)。

1.4 纳入标准 a)单侧下肢骨折行切开复位内固定患者；b)签署知情同意书；c)凝血功能正常。排除标准：a)开放性骨折伴创面感染患者；b)凝血功能异常；c)血栓病史、贫血或三系减少患者；d)单侧患肢有两处及以上骨折患者；e)严重高血压病或心肺功能不全患者；f)术中因效果不理想等原因更改麻醉方式者。

1.5 方法

1.5.1 处理步骤及麻醉方法 患者入院后予以止血、消肿等对症治疗。进入手术室，建立静脉通路，监测血压、心电、血氧饱和度。患者取健侧卧位，以L3～4椎间隙行蛛网膜下腔穿刺(如选用其他椎间隙麻醉，则计算体温时进行相关运算)，注入适量麻醉药品，测试麻醉效果，麻醉满意后翻身平卧，面罩吸氧。术中监测血常规，当血红蛋白<90 g/L时进行输血治疗。维持血压平稳，偏离基线±20%时干预血压。术后自控镇痛泵镇痛。

1.5.2 体温保护方法 体温保护组，手术开始前，室温设置为26℃，至手术开始调为22℃。3M充气式保温毯统一覆盖胸腹部，设置其目标体温38℃，保温毯与患者皮肤间手术单隔开。静脉输液及冲洗液温度为37℃。对照组予手术巾单覆盖胸腹部，室温全程设置为22℃，不使用保暖毯，室温液体输注及冲洗。

1.6 统计数据测量 两组在进入手术室时(T1)、手术开始时(T2)、手术开始后1 h(T3)、手术结束后1 h(T4)患者的耳温，并分别抽取2 mL静脉血行血栓弹力图测定，参考标准：R值(纤维蛋白形成时间，参考值4～9 min)、K值(血凝块生成时间，参考值1～3 min)、MA(最大振幅，参考值50～70 mm)，并计算CI(凝血综合指数，CI=0.2454R+0.0184K+0.1655MA-0.0241a-0.0220)。记录术中失血量、术后36 h引流量及输血率。

2 结 果

2.1 基本资料对比 两组患者的基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具体见表1。

2.2 术程体温变化 与体温保护组比较，对照组T4时耳温明显低于主动体温保护组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表1 两组患者的基本资料比较

表2 各组不同时间段的耳温比较±s，℃)

2.3 失血量、24 h引流量及输血率比较 主动体温保护组与对照组的失血量、24 h引流量及输血率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 失血量、24 h引流量及输血率比较±s，mL)

2.4 不同时段血栓弹力图纤维蛋白形成时间(R值)、血凝块生成时间(K值)、最大振幅(MA)的变化 与体温保护组相比，T3，T4时对照组的R值和K值明显延长，T4时对照组的MA值明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 不同时段血栓弹力图纤维蛋白形成时间(R值)、血凝块生成时间(K值)、最大振幅(MA)的变化±s)

2.5 并发症及不良反应 主动体温保护组及对照组均未出现术中烫伤、皮肤红肿及空气栓塞等不良反应，主动体温保护组出现1例下肢肌间静脉血栓，对照组出现3例肌间血栓。

3 讨 论

3.1 低体温的相关影响因素 麻醉是围术期低体温的主要原因[7]。热量在体内的分配是不均的，调节性血管收缩可将机体的核心体温和外周温度差维持在一定范围内。麻醉阻滞了温度感觉传入中枢，阻断了上述调节，使全身皮肤血管扩张，血液流速下降。椎管内麻醉阻断了[8-9]下肢的体温调节性血管收缩，且腰麻平面升高一个节段，中心体温随之降低0.15℃[10]。椎管内麻醉还可抑制手术创伤引起的应激反应，减少骨骼肌收缩产热。扩张外周循环，皮肤温度升高误导体温调节中枢，体温进行性下降[11]。另一方面肌松药物可同样抑制寒战产热反应，使热反应阈值升高，从产热来源上抑制体温上升。散热增多，产热减少，则体温持续下降。

手术时间长，特别是重大手术，其遭遇严重低温的概率明显升高[12]。手术前30 min，机体将热量重新分配，即将体内中心热量转移到外周，温差越大，转移越快，表现为中心温度显著降低；手术30 min后，由于代谢产热远不及热量散失，体温开始下降。

皮肤散失的热量达总损失热量的90%。影响皮肤散热的因素主要包括体表面积(特别是暴露于环境的体表面积)、环境与体温的差值等。

3.2 低体温对血液系统以及失血量的影响 低体温可抑制Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等凝血因子活性及血小板功能。激活纤溶酶原，增强纤溶活性，降解纤维蛋白原，减少纤维蛋白原数量；降低血小板变形能力，抑制血小板的黏附、聚集和释放，使外周PLT数量下降[13]。低温还可以降低机体基础代谢率和氧消耗量，同时抑制肝脏代谢，减少凝血因子生成。另有学者认为低体温可抑制凝血酶活性，凝血酶原时间(thromboplastin time，PT)和活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)时间均延长[14]。

低体温常导致代谢紊乱，进而诱发酸中毒。酸性条件下，凝血因子的活性大幅下降，激活凝血酶原的速率也大幅下降[15]，血小板将改变其内部结构和形状，失去伪足，变成球状。酸中毒又可激活纤溶系统，二者相互协同[16]，使纤溶亢进，加重凝血功能障碍，致使止血困难、出血量增加，死亡率升高[17]。

术中失血量的多少主要与血小板功能、凝血系统与纤溶系统的动态平衡等因素有关[18]。Hofer[19]以及Rajagopalan等[20]认为体温下降2℃，将增加16%的术中失血量，且输血风险增加约22%。

3.3 低体温对血栓等并发症的影响 低体温与血栓的关系仍存争议。Felferning等[21]认为低体温降低凝血酶活性，抑制血小板，可抑制血栓形成。支持者认为，低温条件下[16]，血小板激活因子可用性降低，功能减弱。低温可以保持正常纤溶活性，而体温升高会增加纤溶活性。此外手术创伤、止血带的应用等均可增加纤溶活性。因而术后早期不必应用抗凝剂，反而会增加出血[22]。物理措施如穿弹力袜、早期功能锻炼等可能更适合血栓的预防[23]。反对者则认为，低温条件下红细胞代谢障碍，刚性变形能力减弱、内皮损伤、组织因子释放等因素增加了血液黏滞度，同时血液浓缩、血容量减少、血浆蛋白浓度升高、血流减慢导致机体处于高凝状态，极易诱发下肢深静脉血栓。因而多数下肢手术患者术后都要采取抗凝治疗[24]，防治深静脉血栓形成。

低体温可直接诱发围术期手术部位感染[25]。低体温可减缓血流速度，减少手术部位供血供氧，并可抑制胶原合成，增加蛋白质消耗，手术部位伤口液化、感染的风险升高[26]。周学颖等[27]研究结果显示，术中主动保温可明显降低手术患者术后切口感染发生率。

3.4 主动体温保护的并发症及应对策略 皮肤烫伤以及空气栓塞是最常见的主动保温并发症[28]。术中所用充气式加温装置充气温度设定在38℃，重量较轻，不增加体表压力，衣服及常规巾单阻隔保温毯避免烫伤。加温至37℃的输注液体采用特殊输液管滤过气泡。本组实验均未出现皮肤烫伤及空气栓塞等并发症，表明一定预防措施可有效避免相关并发症。

3.5 本组实验结果分析 血栓弹力图可快速精确动态地反映血小板、凝血因子和纤维蛋白原的功能，血凝块形成、纤溶发生和发展的全过程，且不受外界温度变化等因素的影响[29]。研究中作者发现随着耳温降低，R值显著延长，提示低体温条件下凝血因子数量减少或伴功能低下；K值明显延长，反映出血块形成速度下降，表明低体温可减少纤维蛋白原含量或抑制纤维蛋白原活性；而Ma值显著降低，提示低温条件下外周血中血小板数量下降或活性减弱。

本研究中体温保护组的术中失血量和术后24 h的引流量均明显少于对照组，其差异有统计学意义(P<0.05)，表明主动体温保护有助于减少术中失血及术后失血。

3.6 体温保护对骨科手术的影响 主动的体温保护不仅可以减少术中及术后出血，降低输血率，在其他方面也同样发挥了作用。Ember等[30]认为术中主动体温保护不仅可以提高术后患者的舒适度，提高手术满意率，还可以提高患者术后体温并显著减少患者术后疼痛。

总之，术中低体温会造成腰麻下并使用止血带行切开复位内固定术患者术中及术后凝血因子活性抑制，血小板功能受限，导致手术失血量和引流量增加，输血概率升高。术中主动体温保护措施对于下肢骨折患者可减少机体热量过度散失，对抗纤溶亢进，减少失血量。