SuperPATH和前外侧小切口入路THA的短期疗效比较

黄文文，尹东，黄宇，黄晓，石伟发，左德灵，王成龙，陈雄

(广西壮族自治区人民医院骨科，广西 南宁 530021)

目前全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)是治疗终末期髋关节疾病的主要方法，可以消除关节疼痛，重建关节，达到使髋关节功能恢复的目的，明显提高了患者的生活质量[1]。微创手术入路因其损伤小、恢复快等优势而成为发展趋势。THA手术入路较多，各种微创切口也有其独特的优势和不足。前外侧小切口为THA的一种微创入路，通过臀中肌与阔筋膜张肌间隙显露关节，但术中会切断部分臀中肌，引起术后髋外展肌力下降。目前SuperPATH微创入路THA逐渐开展，SuperPATH入路从肌间隙进入，无需切断肌腱和肌肉即可暴露关节，完全保留后方外旋肌群，对软组织损伤小。临床研究表明该技术创伤小，利于患者早期功能锻炼，缩短住院时间[2]。本报告收集行髋关节置换术的80例股骨头坏死患者，比较SuperPATH入路与前外侧小切口的早期临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：a)全身情况良好，无严重合并症；b)初次THA；c)术中股骨头脱位后可在直视下行股骨颈截骨；d)无需髋臼的重建。排除标准：a)先天性髋关节脱位；b)体重指数(BMI)>35 kg/m2；c)既往有髋部骨折及手术史；d)严重心脑肺等基础疾病不能耐受手术者；e)严重髋臼发育不良(Crowe Ⅲ型)及伴髋臼、股骨侧骨缺损；f)严重骨质疏松；g)有其他关节置换禁忌证者[3]。将符合纳入标准的80例患者按随机分组原则分成两组：采用SPSS 16.0软件将患者进行编号，在随机号码表上任意规定抽样的起点和抽样的顺序，依次从随机号码表上抽取样本号码，采用随机数字表法将80例患者分为试验组和对照组，每组40例。所有患者术前完善实验室检查，摄骨盆正位、股骨侧位X线片，行心脏及双下肢血管彩色多普勒超声检查；对合并其他基础疾病患者，积极控制患者一般情况，待病情稳定确定无明显手术禁忌后再行手术治疗。40例行SuperPATH入路THA治疗(SuperPATH组)，40例行前外侧小切口入路THA治疗(前外侧小切口组)。两组患者年龄、性别、BMI以及术前患髋关节功能评分(Harris)和视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，两组资料具有可比性(见表1)。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法 手术均由同一位主刀医师及同一组经验丰富的骨科医师配合完成，SuperPATH组采用组配式PR股骨柄假体，前外侧小切口组采用Pinnacle臼杯以及corail股骨柄假体。所有患者均于术前30 min静脉滴注抗生素预防感染，切皮前5 min静脉使用1 g氨甲环酸减少术中出血，患者麻醉成功后均使用标准侧卧位。

SuperPATH组：取股骨大转子顶点至髂后上棘连线作切口，沿臀大肌肌纤维方向切开臀大肌，显露臀中肌、臀小肌及梨状肌，沿臀小肌及梨状肌肌间隙显露关节囊，切开关节囊至髋臼上缘1 cm显露髋关节；于梨状窝前缘开口并扩髓，置入股骨假体柄，股骨距钻孔器于股骨头中心沿股骨颈正常前倾方向开骨槽，锯断股骨颈，取出股骨头；前移股骨，将髋臼杯适配器放入髋臼，组装髋臼导向器，定位股骨侧穿刺点并切开，插入套筒建立工作通道，取出髋臼杯适配器，用髋臼锉反复磨锉髋臼，置入同型号髋臼假体及股骨柄假体，置入髋臼内衬、股骨颈及股骨头，复位髋关节，检查关节稳定性良好，冲洗关节腔，放置负压引流管，关节腔内局部应用10 mL生理盐水+1 g氨甲环酸减少出血。闭合关节囊，逐层缝合切口。

前外侧小切口组：取髋关节前外侧微创切口，通过臀中肌与阔肌膜张肌间隙暴露关节并显露关节，股骨头脱位暴露股骨颈截骨，显露髋臼，处理并磨挫髋臼，植入合适髋臼假体，屈髋外展外旋，完成假体置换股骨端，术中假体稳定性测试良好，关节腔内局部应用10 m生理盐水+1 g氨甲环酸减少出血。术后对切断的关节囊及臀中肌进行修复，且逐层缝合切口。

1.3 术后处理 术后常规抗生素预防感染至术后24 h，予止痛、保护胃黏膜、气压治疗预防血栓及对症治疗。密切观察患者一般情况，指导患者进行股四头肌等长收缩和踝泵功能锻炼，术后24～48 h拔除伤口引流管并复查X线片，口服利伐沙班10 mg开始抗凝至术后35 d，指导患者下地行功能锻炼。

1.4 主要观察指标 a)手术切口情况、手术时间、术中出血、伤口引流及住院时间；b)患者术前以及术后7 d、1个月、3个月、6个月髋关节功能Harris评分；c)术前、术后1 d、7 d、1个月、3个月的视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)；d)术后伤口愈合情况以及有无下肢深静脉血栓，术后复查X线了解髋臼的前倾角及外展角，复查X线片观察关节有无松动、假体周围骨折、关节感染等并发症。

2 结 果

2.1 两组疗效比较 所有患者术后复查骨盆X线片假体位置良好，SuperPATH组术后1例伤口液化，无下肢深静脉血栓形成、关节脱位及假体周围骨折。前外侧小切口组2例切口渗出，予伤口换药及深部治疗后伤口愈合好，1例出现下肢深静脉血栓，经积极治疗后好转，未出现关节脱位、感染及假体周围骨折等，并发症比较差异无统计学意义。

2.2 两组相关观察指标比较 80例患者均获得9～12个月的随访。SuperPATH组的术中出血量、术后引流量、切口长度及住院时间均优于前外侧小切口组，差异具有统计学意义(P<0.05)，而SuperPATH组的手术时间长于前外侧小切口组(P<0.05，见表2)。两组患者的术前髋关节功能以及疼痛比较差异无统计学意义(P>0.05)，SuperPATH组术后7 d、1个月、3个月的髋关节功能Harris评分优于前外侧小切口组，差异具有统计学意义(P<0.05)；但两组术后6个月的髋关节功能Harris评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。SuperPATH组术后1 d、7 d的VAS优于前外侧小切口组(P>0.05)，但两组术后1个月、3个月的VAS比较差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。两组患者术后复查X线片关节前倾角及外展角度比较差异均无统计学意义(P>0.05，见表4)。

表2 两组手术相关观察指标比较±s)

表3 两组术后不同时间点VAS与Harris比较±s，分)

表4 两组术后前倾角及外展角比较±s，°)

3 讨 论

THA术后关节功能的早期恢复至关重要，而手术入路也是其中的重要影响因素之一。目前常见微创关节手术入路包括：直接前方入路、微创后外侧、微创前外侧以及SuperPATH入路。尽管理论上将微创后方入路作为SuperPATH入路的对照组更加合适，目前已经有多人对比过SuperPATH与后外侧微创小切口入路，Xie等[4]以及Cronin等[5]通过研究对比得出SuperPATH对比后外侧小切口，患者创伤小，术后功能恢复更快。但对比前外侧微创小切口的报道较少，基于临床实际情况，本研究将本院常规的前外侧微创小切口作为常规治疗，比较SuperPATH入路与前外侧微创小切口THA治疗股骨头坏死的早期疗效。

前外侧微创入路是我院常规髋关节置换的手术入路，该入路由Watson-Jones切口演化而来，经臀中肌和阔筋膜张肌的肌间隙显露关节囊进入关节，对外展肌的损伤小，术后可获得较好的髋关节屈曲和外展功能，降低了后外侧入路髋关节脱位的风险。黄宇等[6]通过前外侧小切口THA治疗成人髋臼发育不良患者，结果显示前外侧小切口手术的切口长度较传统的术口短，创伤小，利于患者早期康复。但是该入路为肌间隙入路但非神经间隙，仍有可能损伤臀上神经，而且该入路需切开部分臀中肌，易造成术后早期臀中肌力受损，关节囊后方的肌肉附着点如松解不足或肌肉过紧时，容易导致患肢呈“4”字运动时发生转子撕脱[7]，术后并且也存在着前脱位的风险。

SuperPATH入路技术由美国Chow等[8]将经皮管道处理髋臼侧技术(SuperCap路径)及髋关节不脱位原位处理股骨侧技术(PATH路径)[9]相结合，形成保护肌肉和肌腱软组织分离的微创技术。SuperPATH技术总结有以下优点：a)手术切口小；b)软组织损伤小，出血少[10]；c)假体类型选择广；d)术后假体脱位发生率低；e)术后康复快。虽然SuperPATH优势明显但仍有较多缺点：a)对于髋关节融合、髋臼缺损及下肢肌肉力量大者操作困难，可能导致假体位置放置错位；b)学习曲线长。Rasuli等[11]总结，手术医生在多次行SuperPATH时手术时间会逐渐缩短，一直进行到第50例时仍可进一步降低手术时间，说明了学习空间大和学习曲线较长。

本研究结果显示，两组手术时间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，SuperPATH组手术时间较前外侧小切口组略长，可能主要与本院该入路术式开展时间较短，器械不熟悉以及早期手术助手配合不够熟练有关，日后手术技巧得到提升后将减少手术时间。但SuperPATH组的术中出血量、术后引流量、住院时间、切口长度均明显优于前外侧微创切口组(P<0.05)，充分证明SuperPATH微创技术入路对患者造成的创伤更小。两组患者术前的VAS评分以及患髋功能Harris评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，SuperPATH组在术后1 d、7 d的VAS评分显著低于前外侧微创组(P<0.05)，在配合充分止痛的情况下，患者术后48 h在医师指导下可下床活动[12]，患髋关节早期功能恢复快，而在术后7 d、1个月、3个月的髋功能Harris评分优于前外侧微创切口组，两者比较差异具有统计学意义(P<0.05)。考虑主要可能SuperPATH组为肌肉间隙入路，对周围的软组织损伤小，并且术中无需将髋关节进行脱位处理，有效降低了损伤软组织程度及牵拉，而前外侧微创切口需切开部分臀中肌和关节囊显露关节后进入关节，创伤较前者大。但是两组术后1个月、3个月的疼痛程度比较差异无统计学意义(P>0.05)，而两组术后6个月的髋关节Harris评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，主要可能两组均为微创入路，经过一段时间周围软组织得到有效修复，关节功能恢复迅速，也有可能因随访期限有限，对远期疗效观察不足。

本研究中，SuperPATH组术后未出现假体脱位，而小切口组有2例术后早期出现髋关节后脱位，但两组关节脱位发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，可能与样本量较少及随访时间有限相关。两组患者术后复查X线提示前倾角度以及外展角度基本在“安全区”，差异无统计学意义(P>0.05)。本组研究中SuperPATH组避免了假体位置植入错位的问题，但Rasuli等[11]研究发现，SuperPATH组中臼杯准确植入率仅达50%，容易造成假体植入错位，在以后的手术中需要更多积累经验。两组THA术后均未发生关节脱位、假体感染以及假体周围骨折等并发症，但两组患者均出现伤口愈合欠佳，考虑可能因微创切口小、术中牵拉致皮肤以及脂肪缺血导致。Nobel等[13]发现，微创切口手术时拉钩对软组织产生的压力更大，容易造成术后脂肪液化及切口皮缘坏死，此外微创手术并不单纯等于小切口手术，而在于其手术损伤更小、术后康复更快，因此手术时如张力大时可适当延长切口，避免术后伤口愈合欠佳等并发症。总之两组微创手术入路创伤小，利于患者早期功能恢复，但SuperPATH入路因其完全是肌间隙入路，创伤更小，患者术后康复更快，值得推广。

综上所述，SuperPATH入路THA在治疗股骨头坏死的短期疗效令人满意，但是此技术需要术者熟练掌握操作技术特点并积极总结手术经验，而且SuperPATH微创全髋关节置换术的中远期疗效还需进一步随访。