肾缺失医疗纠纷法医学鉴定3例

汪茂文，万 雷，沈寒坚，程亦斌，刘 霞

（司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海200063）

1 案例

1.1 案例1

1.1.1 简要案情

苟某，女性，39岁，2001年3月7日因车祸受伤入住某人民医院接受手术治疗。在2015年的一次腹部彩超检查中，苟某意外发现右肾缺如，其认为该右肾系在2001年被某人民医院切除，并诉至人民法院，要求医院赔偿。为正确审理此案，法院委托本研究院就某人民医院在对苟某的诊疗过程中是否存在过错行为，有无造成不良后果（右肾是否缺如），如存在医疗过错，该过错与不良后果之间是否存在因果关系进行法医学鉴定。

1.1.2 病史摘要

2001年3月7 日至3月27日某人民医院住院病历摘录：因“车祸伤后背部疼痛2小时余”入院。查体：神清，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，双肾区无叩击痛，肝脾未触及。3月8日，中度失血貌，全腹膨隆，压痛、反跳痛明显，以右下腹为甚，移动性浊音阳性。急诊行腹部站立位X线摄片提示右膈肌抬高，血常规示Hb90g/L，诊断肝破裂可能。腹腔穿刺抽出不凝血液。3月9日急诊行剖腹探查术，术中见腹腔内约1 000 mL陈旧性出血，积于肝下间隙和盆腔。右侧结肠小肠系膜根部、腹膜后腔巨大血肿，范围约20 cm×30 cm，右肾周血肿。行腹腔冲洗引流，右侧升结肠修补。术后诊断：腹膜后大血肿，广泛肠系膜挫伤。3月27日超声检查：肝胆胰脾、双肾、输尿管及膀胱未见异常声像。

2015年10月8 日某大学附属医院彩超检查提示右肾未探及，左肾形态饱满。

2016年3月18 日CT检查提示右肾未显示，肝、胰腺、脾脏、左肾未见异常。

1.1.3 法医学检验

神清，步入检查室，对答切题，查体合作。腹平软，无压痛。脐下见一条纵行手术切口瘢痕。

阅片所见：2016年3月18日肾脏CT平扫+增强显示右侧肾上腺在位，未见右肾正常结构显示，原右侧肾窝内显示条索状与斑点状等、低混杂密度影（图1），增强扫描右侧肾动脉未显示；左肾在位，体积增大。2017年5月3日肾脏CT平扫+增强CTA（CT血管成像）显示右侧肾上腺在位，原右侧肾窝所见与2016年3月18日所见相仿，残留条索状纤维结缔组织影，肾动脉CTA显示右侧肾动脉起始段（腹主动脉开口处）呈小锥形突起（图 2～3），边界轮廓光整；左侧肾动脉无异常，左肾静脉沿正常路径回流至下腔静脉。

1.1.4 鉴定意见

被鉴定人苟某目前右肾缺如可以认定，该右肾缺如以某人民医院于2001年3月9日对其施行剖腹探查术中被误切的可能性为大，而误切右肾系经治医院在诊疗过程中存在的医疗过错，医疗过错与右肾缺如的不良后果之间存在直接因果关系。

图1 上腹部CT增强扫描动脉期

图2 肾动脉CTA，斜横断面图像

图3 肾动脉CTA，冠状面图像

1.2 案例2

1.2.1 简要案情

苗某，男性，59岁，2010年11月3日因故致多处外伤，于某市中心医院行急诊手术治疗。后苗某至多家医院随访检查，发现左肾缺失，其认为该左肾被医院切除，遂诉至法院，要求医院赔偿，法院委托本研究院对苗某的左肾缺失系手术切除还是术后萎缩进行法医学鉴定。

1.2.2 病史摘要

2010年11月3 日至2011年1月27日某市中心医院住院病历摘录：左胸部外伤后呼吸困难、胸痛6 h。查体：口唇发绀，胸廓不对称，左侧扁平凹陷，反常呼吸，左侧呼吸音弱，有皮下气肿，全腹压痛，无反跳痛与肌紧张。胸部CT示：左侧多发性肋骨骨折，左侧血气胸。腹部B超示：脾破裂，腹腔积血。入院诊断：左侧血气胸，左侧多发性肋骨骨折，腹部闭合性损伤，腹腔积血，脾破裂，失血性休克。诊疗经过：11月3日急诊行脾切除术、部分胃底切除修补术、胰尾切除、膈肌修补术及多根多处肋骨固定术。

2010年11月3 日术前超声检查提示脾破裂，腹腔积血，肝胆胰及双肾未见明显异常。

2010年11月9 日术后超声检查提示左肾位置偏低，肾内血流信号减少，左肾周围可见范围38mm×104 mm混合回声区，边界不清。

2010年12月27 日超声检查提示左肾位于左下腹，近左侧髂窝，形态偏小，内部回声及结构大致正常，血管彩色多普勒成像（Color Doppler Flow Imaging，CDFI）示内部血流信号减少。

2012年6月26 日某自治区人民医院超声检查提示左肾窝未探及肾脏影像，同日CT检查提示脾脏切除术后，左肾未显示，右肾体积增大。

2012年9月18 日某医院核医学检查显示肾小球滤过率（GFR）：左侧 6.8mL/min，右侧 28.6mL/min，左肾未见功能肾组织显影，右肾功能减低。

2017年4月21 日某医院CT增强扫描：左肾未见显示，CTA左肾动脉未见显示，右侧肾动脉显示正常，CTV示双侧肾静脉显示。

1.2.3 法医学检验

神清，步入，对答切题，查体合作。左胸背部至左腋下见两处手术瘢痕，分别长20 cm、13 cm。胸廓挤压征（-），呼吸平稳。腹平软，无压痛及反跳痛。

阅片所见：2010年11月3日上腹部CT平扫示左侧多发性肋骨骨折，左侧胸壁血肿伴积气，左侧血气胸，左侧膈肌破裂，脾破裂，胰尾损伤，腹腔积液积血，左肾区见团块状稍高密度影、左肾结构不清（图4），左肾周及左肾旁前、后间隙积液积血。2012年6月26日上腹部CT平扫示脾脏切除术后，左肾未显示。2017年4月21日双肾CT增强及CTA示左肾及左肾动脉未显示，左肾静脉较长一段能完整显示并回流至下腔静脉（图5），右肾及右肾动、静脉显示正常。

1.2.4 鉴定意见

被鉴定人苗某的左肾符合外伤后逐渐萎缩的病理过程。

图4 上腹部CT平扫

图5上腹部CT增强扫描静脉期，斜横断面图像

1.3 案例3

1.3.1 简要案情

河南自贸区自建成以来对河南省贸易企业提供诸多优惠政策，河南省国税局除落实既定税收优惠政策之余借鉴已经试点上海、广东、天津和福建自贸区的税收政策，将相关税收优惠政策继续传承下去。接下来我们一起来分析相关税收优惠政策。

刘某，男性，31岁，2011年8月18日因“上腹部胀痛不适1年，呕血20 d”至某省血吸虫病防治所附属医院就诊，初步诊断为“晚期血吸虫病，巨脾型，门脉高压症”等，于8月24日行“脾切除+贲门周围血管离断+肝活检术”。术后1年余刘某至外院复查超声及CT等检查发现左肾缺失。其认为左肾被医院切除，并诉至法院，要求医院赔偿，法院遂委托本研究院对其左肾缺失的原因以及其左肾缺失与某省血吸虫病防治所附属医院的诊疗行为之间是否存在因果关系进行法医学鉴定。

1.3.2 病史摘要

某省血吸虫病防治所附属医院2011年8月18日至9月9日住院病史摘录：因“上腹部胀痛不适1年，呕血20 d”入院。8月18日B超示肝实质弥漫性病变（肝硬化），门静脉增宽，脾大；双肾形态大小正常，轮廓清晰，表面规则。电子胃镜示食管静脉曲张。初步诊断：晚期血吸虫病，巨脾型；门脉高压症；脾大Ⅱ级，脾功能亢进，食道静脉曲张，门脉高压性胃病；中度贫血。8月24日在全麻下行脾切除+贲门周围血管离断+肝活检术。

2012年9月11 日某大学附属医院超声及CT报告脾脏已切除，左肾缺如、右肾代偿性增大。

2016年11月16 日某医院膀胱镜检查报告：膀胱容量正常，输尿管间嵴隆起，右侧输尿管开口清晰，呈裂隙状，喷尿正常，左侧未见明显输尿管开口及喷尿。

1.3.3 法医学检验

神清，步入，对答切题，查体合作。腹部正中偏左侧见一处自剑突下至脐上手术瘢痕。腹平软，无压痛。

阅片所见：2016年8月3日腹部增强CT及血管造影片示左侧肾窝软组织结节轻度强化，提示左肾发育不良（图6～7），左侧输尿管未显示，左肾动脉未显影（图8），于腹腔动脉平面下方之腹主动脉左侧壁显示变异动脉并向盆部行走且沿途发出其他小动脉分支；右肾及右肾动脉显影良好，右侧肾脏代偿性肥大。

图6 上腹部CT平扫示左肾发育不良、右侧肾脏代偿性肥大

图7 上腹部CT增强扫描动脉期示左肾发育不良

图8 腹部CTA

1.3.4鉴定意见

被鉴定人刘某的“左肾缺失”，实际系左肾发育不良，其左肾在某省血吸虫病防治所附属医院对其实施的手术过程中被直接切除的依据不足。

2 讨论

单侧肾缺如，临床上并非罕见，有先天性与后天性两种。先天性单侧肾缺如，包括肾不发育和先天性肾发育不良，系肾胚基未发育或发育不全，且未能与输尿管的器官突盲端相连接，而形成一实性结节或囊状残留物，输尿管为无管腔的索条状纤维组织，对侧肾常呈代偿性肥大，先天性者常常没有临床症状，常为偶然于影像学检查中发现[1-3]。肾发育不良其实并非真正意义上的肾缺如，而是由于影像学检查不充分和认知不足，从而归入其中。后天性单侧肾缺如系因肾外伤、疾病等行肾全切手术所致。手术切除者，影像学检查可见遗留的已结扎肾蒂、输尿管残端。同时，对于单侧肾缺如的影像学诊断需要鉴别以下情况：（1）交叉融合肾，是一侧肾脏在发育过程中上升到对侧形成异常融合，致该侧肾区肾影缺如；（2）异位肾。因此，全腹部及盆腔的影像学检查是必需的和至关重要的检查手段之一。

超声检查因操作简便、无创、无射线辐射等优点而成为首选检查手段，但易受腹腔肠道气体、钙化灶及操作者技术与经验等因素影响，并且由于输尿管生理结构细长，跨度大，常不能完整准确显示其全程形态。静脉肾盂造影（intravenous pyelography，IVP）检查有一定局限性，当一侧肾及输尿管不显影时，定性诊断困难。多层螺旋CT具有扫描速度快、层厚薄且覆盖范围大、可采用多种后处理技术等优点，能从不同方位形象、直观、全程观察病变位置、大小、范围及与周围结构的毗邻关系。联合CT尿路造影（Combined CT urography ，CTU）和 CT 血管造影（CTA）是近年来发展起来的一种新的微创性影像检查方法，目前已被广泛应用于泌尿系统疾病的检查和诊断[4-6]。MRI软组织分辨率高，无放射线损害，其不足之处是扫描时间长，常有运动性伪影，对结石与钙化的分辨不敏感等。

案例1中被鉴定人术前未做影像学检查，根据手术记录，其接受手术时右肾存在，这一事实可以认定，先天性肾发育畸形（如右侧异位肾、左侧孤立肾等）可以排除，术后14年腹部彩超右肾未探及，增强CT检查提示：右肾缺如，原右侧肾窝内残留有条索状纤维结缔组织影，侧椎筋膜有增厚改变；CTA示右侧肾动脉起始段（腹主动脉开口处）呈小锥形突起，边界轮廓光整；右肾静脉纤细呈一条索状线形影紧贴在下腔静脉旁。据此综合分析推断被鉴定人的右肾缺失系在手术过程中被切除，右侧肾动脉起始段小锥形突起为术后残端，CTA在此案例的分析认定中起到了至关重要的作用。

案例2中被鉴定人原发外伤已伤及左侧肾区，术前胸腹部CT显示左侧多发性肋骨骨折，左侧胸壁血肿伴积气，左侧血气胸，左侧膈肌破裂，脾破裂，胰尾损伤，腹腔积血，左肾区见团块状稍高密度影，左肾结构不清，左肾区及左肾旁前、后间隙积血，说明其原发损伤较重，且左肾区亦存在明确的损伤。术后1周超声报告显示“左肾位置偏低，肾内血流信号减少，左肾周围可见范围38 mm×104 mm混合回声区，边界不清”，术后2月超声报告显示“左肾位于左下腹，近左侧髂窝，形态偏小，内部血流信号减少”，说明其手术治疗后超声可以探及左侧肾脏，但有移位并且形态偏小。2年余后腹部CT左肾未显示，同位素检查显示左侧肾脏尚有残存功能（近无功能，GFR 6.8 mL/min），7年余后同位素检查显示左肾区未见功能肾组织显影，双肾CTA示左肾及左肾动脉未显示，亦未见手术残端，左肾静脉较长一段能完整显示并回流至下腔静脉。综合分析认为，其左肾形态及功能在手术后存在动态变化，符合左肾及左肾动脉遭受外伤后逐渐萎缩的病理过程。

案例3中被鉴定人行“脾切除+贲门周围血管离断+肝活检术”治疗，术前超声检查提示“双肾形态大小正常，轮廓清晰，表面规则”，术后1年余超声检查发现左肾未探及，腹部CTA显示左肾并非真正缺如，而是发育不良，形如蚕豆大小软组织结节，左肾动脉未显影，且亦未见左肾血管被结扎的痕迹。膀胱镜检查显示左侧未见明显输尿管开口及喷尿，提示左肾并非切除与萎缩。如若某一侧肾脏既往形态、功能正常，则行手术切除后或肾萎缩后，其膀胱内应仍可见同侧输尿管开口及喷尿。案例3中，尽管术前超声检查报告单描述“双肾形态大小正常”，但未见术前腹部CT等客观影像学资料证实左肾形态正常，同时超声检查常受肠道气体干扰影响，且与操作者的技术及经验等因素密切相关，所以误报双肾正常。

泌尿系统和生殖系统在胚胎期的发生关系极为密切，都是沿着腹腔后壁共同的中胚层嵴发生的。由于发育的同源性，一侧肾缺如或发育不良常合并同侧泌尿生殖道其他畸形[1-3，7]及心血管、胃肠道、骨肌系统等肾外畸形。合并泌尿系（尤其是输尿管下段）异常，除了输尿管扩张、囊肿及异位开口之外，还可有输尿管返流、狭窄；合并的生殖系统畸形，存在一定的性别特异性，男性常见的是Zinner综合征，即中肾管未发育而残留于精囊形成囊肿并导致肾缺如，女性出现多种子宫异常，主要是子宫双重化和发育不全。一旦发现有同侧泌尿生殖道其他畸形，就更支持一侧肾缺如或发育不良的诊断。在案例3中，虽未见同侧泌尿生殖道其他畸形，但CT清晰显示左肾发育不良，形如蚕豆大小软组织结节，因此，可以认定左肾发育不良。

肾发育不良需要与肾萎缩鉴别。肾萎缩病因较多，如尿毒症、慢性肾盂肾炎、肾动脉狭窄、肾结核等。通常情况下，肾萎缩表现为肾动静脉较粗，与肾体积缩小不成比例。Ramazan Davran等报道[8]，左肾萎缩几率显著高于右侧，认为可能的原因有：邻近主动脉压力导致左肾静脉血流紊乱，左肾静脉结构异常；还有左肾动脉由于距离心脏较近、压力相对较高，容易发生粥样硬化等。左肾萎缩者中，51.5%有脾脏肿大，这是由于脾脏肿大容易导致左肾静脉血流分流与紊乱。基于同理，在案例3中，肾发育不良就是位于左侧，而晚期血吸虫病导致巨脾，从而引起肾脏血流动力学的改变更加剧了其左肾发育不良的进展。

先天性单侧肾缺如，同侧肾上腺未必缺如。Johann Peltier等[9]报道1例肾缺如患者同侧肾上腺过度增生，行肾上腺切除时因腹膜后静脉结构异常而引起严重并发症。在案例1中，右肾已切除，而右侧肾上腺仍清晰可见。因此，不宜简单地将同侧肾上腺的存在与否作为肾缺如的诊断依据。