关节镜下带襻钢板治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的疗效分析

刘 浩 王建兵 徐可林 顾三军

(无锡市第九人民医院关节外科，无锡 214000)

随着全民运动的开展及竞技水平的提高，运动伤近年来呈现逐渐增多的趋势，其中前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)胫骨止点撕脱骨折是比较常见的一种，体征与单纯ACL体部断裂极为相似，但治疗方法却截然不同，如果处理不及时或治疗不当，很容易引起骨不连及关节功能障碍[1]。微创理念和关节镜技术的发展，为该类骨折的治疗提供了新的选择[2]。2015年6月～2017年1月，我科对20例ACL胫骨止点撕脱骨折关节镜下应用带襻钢板行ACL胫骨止点撕脱骨折复位内固定术，取得良好的疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男14例，女6例。年龄10～68岁，平均37.3岁。均主诉患膝疼痛伴活动受限，查体见患膝肿胀，Lachman试验及前抽屉试验阳性。受伤原因：打球致伤11例，交通事故6例，高处坠落伤3例。术前常规行X线及CT检查，按照Meyers-Mckeever分型[3]，Ⅱ型9例，Ⅲ型8例，Ⅳ型3例。合并半月板损伤8例，内侧副韧带损伤4例。

病例选择标准：①经影像学检查明确诊断；②新鲜骨折、闭合性骨折，病程3个月以内；③不合并后交叉韧带损伤及胫骨平台骨折，无血管神经损伤；④无严重复合伤及严重内科疾病。

1.2 方法

18例腰麻，2例因骨折粉碎手术难度相对较大采用持续硬膜外麻醉。消毒铺巾，驱血后上止血带。取膝关节前内、前外侧、髌下正中入路，置入关节镜，反复冲洗关节腔以清除积血。行骨床清理并适当加深骨床，复位骨折块后，使用ACL定位器打入导针，穿过骨折块或韧带(Ⅳ型)，并用直径3.5 mm空心钻钻孔。利用硬膜外穿刺针套管经胫骨隧道送入引线，一端用抓线器牵出。利用引线将2根5号Ethibond缝线连同带襻钢板拉至关节腔。调整角度，将钢板服帖放置在骨块表面，如骨折为粉碎性，将韧带连同骨块一并压盖。经胫骨隧道拉紧4条尾线，在体外分2组穿过另一块带襻钢板，在胫骨隧道外口打结，悬吊固定骨折块。镜下探查见骨折复位良好，ACL恢复张力。冲洗关节腔，闭合切口。

术后局部冷敷，抬高患肢。术后第1天开始直腿抬高及下肢踝泵锻炼。术后第2天带支具伸直位行走。术后第2周起行膝关节屈伸功能煅练，每日增加屈膝活动度15°，Ⅳ型骨折患者功能锻炼时间相对延迟。术后第6周佩戴铰链支具下地行走，6周后去除支具。

2 结果

手术时间50～100 min，平均61.4 min。术中出血30～60 ml，平均50 ml。术后切口均一期愈合，术后5～8 d出院，平均6.5 d。20例随访6～21个月，平均16.5月。术后5个月复查X线片均示骨折复位满意，愈合良好，未出现骨折移位等情况(图1、2)。末次随访所有患者Lachman试验及前抽屉试验均阴性，19例膝关节活动度正常，1例屈曲活动稍受限，但不影响日常行走；Lysholm膝关节功能评分85～98分，平均95.5分。

3 讨论

近年来，ACL胫骨止点撕脱骨折的患病率逐年增高。以往多见于儿童及中老年女性，与儿童胫骨止点薄弱、绝经后妇女骨质疏松有关[4]。随着交通日益发达及全民运动的开展，车祸伤及运动伤已成为导致ACL胫骨止点撕脱骨折的最大元凶[5]，受伤机制为膝关节过伸伴随小腿的旋转[6]。ACL胫骨止点撕脱骨折会导致膝关节不稳定，且进一步造成半月板、关节软骨等损伤。因此，该类骨折需要及时正确的处理。

根据Meyers-Mckeever分型[3]：Ⅰ型为撕脱骨块轻度移位，即前缘轻度翘起；Ⅱ型为撕脱骨块移位较大，前1/3～1/2自平台翘起分离，侧位片看似“鸟嘴样折块”； Ⅲ型为撕脱骨折块完全分离，骨块移位但有与正常相似的排列；Ⅳ型为骨块粉碎并有旋转成角。以往经验认为，Ⅰ型骨折可采取保守治疗，石膏托伸直位固定；Ⅱ～Ⅳ型骨折，需要手术内固定才能取得良好的功能。根据门诊随访经验，我们认为对于Ⅰ型骨折，石膏固定过久容易引起膝关节僵硬，且后期功能锻炼有可能造成骨块再次分离移位，所以Ⅰ型骨折同样建议早期行手术治疗，早期功能锻炼。

传统开放手术因切口大、软组织剥离广，且不能同时处理合并伤正逐渐被抛弃。关节镜手术已日渐成为治疗该类骨折的主流[7]。关节镜下可以直视下复位骨折，调节ACL张力，且能够同时处理半月板和其他韧带的损伤。目前，关节镜下治疗ACL胫骨止点撕脱骨折的方法有多种，包括缝线[8]或钢丝8字捆扎法、空心钉固定法等[9]。8字捆扎法固定不牢靠，线性切割易造成缝线松弛或断裂[10]；钢丝锐利，会对韧带实质及骨隧道造成破坏，且术后钢丝容易断裂游走，对取出造成一定困难[11]。空心钉固定在拧紧螺钉时易造成骨块碎裂，对儿童容易损伤骨骺，对骨质疏松患者螺钉的把持力不牢，难以坚强固定[5]，术后螺钉取出时会比较困难，并对韧带造成损伤。对于Ⅳ型粉碎性骨折，螺钉亦无法达到满意的固定效果。螺钉尾帽的存在，术后还有可能产生股骨髁撞击[12～14]。

图1 女，10岁，右膝ACL胫骨止点撕脱骨折 A、B.术前CT示右膝ACL胫骨止点撕脱骨折，Meyers-MckeeverⅡ型，矢状位见“鸟嘴样折块”；C.关节镜下见ACL在胫骨止点处呈撕脱性骨折，移位明显；D.关节镜直视下复位骨折块，引入带襻钢板，压盖骨折块；E、F.术后X线片示骨折块复位良好，钢板在位 图2 术后4个月取出内固定物，X线片示骨折愈合良好，未移位

考虑到以上固定方式的不足，我科另辟蹊径，采用带襻钢板治疗ACL胫骨止点撕脱骨折。即通过2根5号Ethibond缝线将带襻钢板悬吊固定在骨块表面，不受骨块大小、厚薄的影响，固定牢靠，不易滑脱。对于完整骨块，我们直视下将钢板压在骨块上方，使钢板方向尽可能与骨块长轴平行，以使有效覆盖面积最大；对于粉碎性骨折，连同部分韧带一同压盖，这样可以增加固定范围，使骨块受力均匀，边缘不会上翘，保持ACL的张力[15]，且可以通过旋转钢板，调节悬吊缝线的张力，精准控制ACL的松紧度[16]。对于骨质疏松的患者应用带襻钢板，避免缝线或钢丝对骨质的切割，螺钉固定造成的术后松动。另外，带襻钢板治疗ACL胫骨止点撕脱骨折尤其适用于儿童，虽然内固定跨越骨骺，但相对螺钉来说，对骨骺的影响更小，而且对于儿童骨折，术后必须尽早取出内固定，尽可能减少内固定物对骨骺的影响。

本组所有患者术后骨折均达到满意复位，恢复正常行走功能，无任何不适感，Lysholm膝关节功能评分达到平均95.5分，疗效满意。因此，我们认为关节镜下带襻钢板治疗ACL胫骨止点撕脱骨折损伤小，固定牢靠，预后良好，值得推广。