医保费用管理及其控制研究

粱云红

【摘要】控制医疗费用的不合理增长，能够发挥有限医疗保险基金的基本健康保障作用。本文从道德风险、制度缺陷、政府责任和资源配置四个方面分析了医疗费用增长不合理的原因。在选择医疗成本控制策略的基础上，根据医疗成本控制的内在机制和不同类型的医疗成本控制形式，构建了四種医疗成本控制机制，包括需求侧成本控制、供应侧成本控制、供需成本控制和制度改革的成本控制，并进一步从投保人和医疗方面提出。

【关键词】医保费用；管理；控制研究

一、社会医疗保险运行机理

社会医疗保险市场不同于一般商品市场。一般商品市场是买方和卖方之间的两个角落关系。简单操作的机制是买方和卖方自愿支付卖方支付的费用。卖方向买方提供货物或服务。社会医疗保险市场运行机制是以医保制度为基础，被保险人向医疗保险机构支付保险费，医疗机构为被保险人提供诊疗服务的医疗费用由医疗保险机构支付。社会医疗保险市场有医疗保险中介机构加人。医疗服务需求双方与医疗服务提供者之间的业务关系不再是三方之间的三角关系，而是与医疗保险机构之间的三角关系。医疗保险机构与医疗机构之间的关系是医疗费用的支付与管理的关系。因此，社会医疗保险制度的畅通无阻，离不开被保险人、医疗机构和医疗保险机构的制度契约。在社会契约下，有必要实现被保险人与医疗保险机构权利义务的对等。被保险对象应当投保，医疗保险机构应当承担保险责任。被保险人和医疗机构的行为使被保险人理性医疗，医疗机构的理性实践，医疗机构和医疗保险机构的责任，医疗的有效监督和管理。保险机构、医疗机构提供的优质服务和低成本，以及被保险人、医疗机构和医疗保险机构三者之间的利益。

二、社会医疗保险费用控制

社会医疗保险的多元化给社会医疗保险市场的管理带来了困难，医疗保险机构参与医疗保险市场，改变了利益相关者的理性选择。在医疗保险制度之前，患者需要全额支付医疗服务费用，处于弱势地位。在信息不对称的保护下，医疗机构利用自身的信息优势为自身谋利。医疗保险机构参与医疗保险市场，建立社会医疗保险制度，在一定程度上改变了患者就医过程中的被动局面，基本保障了患者的医疗保健需求。医疗保险机构改变了患者直接向医疗机构支付全部医疗费用的情况。医疗保险机构承担医疗费用集中支付的责任。一方面，医疗保险制度保障了人们的基本医疗卫生需求，另一方面刺激了医疗服务的需求，增加了医疗卫生资源的消耗。倾向医疗费用由第三方支付。可以改善投保人的弱势地位和被动局面，减少医疗市场信息不对称造成的社会效益损失。然而，由于社会医疗保险制度本身的缺陷和各主体行为的异化，被保险人、医疗机构和医疗保险机构之间的契约关系面临着危机。被保险人倾向于住院，医疗机构被诱导消费，医疗费用支付不具约束力，导致道德风险频繁，医疗费用增长迅速不合理，对医疗保险基金的平稳运行构成威胁；对社会医疗保险制度的可持续性提出了新的要求。社会医疗保险制度的畅通运行和可持续发展，必须控制医疗费用的不合理增长，保障医疗保险基金的顺利运行。社会医疗保险制度不完善是医疗费用不合理增长的制度原因。不断完善医疗保险制度，实现医疗成本控制，社会医疗保险各主体的行为管理与控制应通过制度改革来实现。医疗成本控制需要明确医疗费用控制的内在机制，医疗费用控制的过程也是各利益相关者之间利益协调的过程。医疗费用控制的目的是实现社会医疗保险制度内外部利益的协调；医疗费用控制的切入点是解决社会医疗保险领域中的信息不对称问题，消除社会医疗保险制度中的信息不对称问题。信息优势和信息劣势，力求信息平衡，医疗费用控制力的作用是医疗费用控制的重要作用，保险代理是医疗费用控制的主体。医疗费用控制的目标是被保险人和医疗机构。明确投保人和医疗机构的角色，确保被保险人和医疗机构的利益，并对被保险人和医疗器械进行约束。

三、社会医疗保险医疗费用控制类型

（一）逐利约束控制型

对被保险人的竞争激励是医疗费用控制的重要环节之一。被保险人的医疗行为影响医疗消费量和医疗费用，将严重影响社会医疗保险制度的可持续发展。被保险人的利益影响其医疗行为的选择。不同医疗行为的选择决定了医疗服务消费量和医疗费用。医疗资源的有限性制约了被保险人的需求，也是受利润约束型的成本控制的结算点。以利润为约束的成本控制机制的立足点是医疗资源的有限性与被保险人的无限性之间的矛盾。

（二）角色定位控制型

公立医疗机构的角色定位和角色维护是社会医疗保险制度运行的关键。医疗机构的行为决定了医疗费用的产生。它是医疗成本控制的关键控制对象和实施主体。如果公共卫生在医疗机构中的作用尚不明确，公益性是营利性的，受营利性质的驱使，医疗服务的选择必然会增加医疗服务的价格，增加医疗服务的数量，导致医疗费用的增高。公立医疗机构公益性角色定位和角色维护问题是基于角色的成本控制需要解决的关键问题。

（三）信息均衡控制型

社会医疗保险市场的信息不对称是显而易见的，信息具有优势和劣势，影响着被保险人、医疗机构和医疗保险机构二者之间的契约关系的协调。因此，信息垄断被打破，被保险人、医疗机构和医疗保险机构三方之间的信息差是平衡的。保障社会医疗保险制度顺利运行的关键是医疗费用控制起点的重要内容。信息不对称影响医疗保险机构监督管理的有效性，影响医疗机构的医疗供给行为，影响投保人的医疗选择，最终影响医疗费用的支付。

四、结束语

医疗费用来源的控制是医疗费用控制策略选择的突出内容，也是医疗成本控制的必然选择。为此，需要进一步研究，一是源头治理，二是对被保险人医疗选择影响因素的分析。分析各种因素的影响，从根本上解决被保险人寻求医疗救助的合理引导问题。二是转变观念，将被动成本支付转变为主动行为约束，鼓励被保险患者在基层医疗机构就医。三是充分利用基本医疗卫生资源。在医疗系统双向转诊制度下，两级或三级大型医院仅是诊断和治疗重大疾病的过渡性场所。社区医疗机构应当是被保险人就医的主要场所，社区医疗机构的常见疾病得到解决，社区医疗机构对于大疾病的康复和治疗也起着重要的作用。整合医疗卫生资源，促进基本医疗保险和基本公共卫生服务两大制度的有效衔接，充分发挥制度的协同作用。

参考文献：

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[2]卢梭.社会契约论，李平沤译[M].北京：商务印书馆，2011：18-19.