规范输血记录的重要性及讨论分析

焦凤琴 王兰兰

摘要 目的：探讨规范输血记录的重要性。方法：选取接受临床输血的患者208例，对其输血记录的规范程度进行回顾性分析。结果：部分患者的输血病程和护理记录缺陷较严重，每季度都存在不同程度的缺陷情况。结论：各部门必须相互协作，齐抓共管，加强输血知识的培训，从根本上控制因输血而导致的医疗纠纷发生率。

关键词 规范；输血记录；重要性

为了从根本上防止由输血而导致的医疗事故和医疗纠纷的发生，提高临床输血记录规范化具有极其重要的意义。本文对我单位2016年的临床输血记录规范化程度进行了回顾性分析，现报告如下。

资料与方法

选取2016年4个季度在我单位接受临床输血的患者208例，男120例，女88例。输血原因分别为手术需要、外伤等。

方法：采用抽样调查法，随机抽取一定量患者的用血病历。抽查前应根据相关规定制定调查表，具体内容包括患者的性别、年龄、血型等一般资料，另外还包括输血前后患者传染性指标检测结果、输血指征检查情况及交叉配血检测情况等实验室检测记录，以及输血目的、临床诊断、输血知情同意书、输血种类和剂量、输血前后医嘱及输血过程的护理记录等临床记录。

检测指标：①病程记录和护理记录；②配血和发血记录；③输血前进行输血指证和输血前传染性指标检查；④输血治疗同意书和备/输血医嘱。调查人员对输血病历进行随机抽查，发现疑问则立即和病案管理人员进行沟通。若无法及时提供相关资料，则视为不全。

结果

在调查的208例临床输血患者病历中，第1季度50份，第2季度51份，第3季度55份，第4季度52份。结果显示，部分患者的输血病程和护理记录缺陷较严重，每季度都存在不同程度的缺陷情况，见表l。

各项缺陷的情况：病程和护理记录缺陷情况较为严重，调查结果显示，输血的病程和护理记录不全或不一致情况较为严重；配血和发血记录缺陷主要表现为配血记录选项漏填、记录存在涂改且涂改后没有按规定进行签名，部分发血单没有签名。输血前相关检查缺陷，该缺陷主要表现为輸血指征不明确，检测指标ALT漏检数较多；输血治疗同意书和备/输血医嘱缺陷主要表现为相关内容填写不全，签名不全，无医嘱输血和1次签字多次输血现象严重等。

讨论

输血工作一般比较紧急，加之血液的特殊性，任何细小的失误都可能导致严重的医疗事故，并对患者的生命安全产生威胁。所以，加强临床输血知识培训，规范填写输血记录，是提高患者输血安全性的有效保障。

输血一方面是抢救危重患者的重要手段，另一方面也是临床治疗的重要方式。要避免由输血而引发的医疗纠纷，就必须规范填写输血记录。其具体的方式有以下几个方面：①应做好患者输血的病程及护理记录。若发现因输血而导致的不良反应应及时上报并加以记录。患者输血时，必须做好输血前病程和输血过程的描述，输血后都应具备评估记录，在临床医嘱单上应具备合理输血的程序和相关医嘱记录，此外还要建立输血不良反应响应机制。②应对配血和发血过程进行全面的记录，记录应包括受血者及献血者的血型、配血者血型的复核者、交叉配血记录和签字、供血者储血号码等记录，此外取血和发血双方应对患者姓名、病案号、性别、血型、门急诊/病史、床号、血液有效期和配血结果等信息进行共同核实，如有疑问停止发血。③根据相关要求，常规检测HbsAg、抗HCV、抗HIV、梅毒等指标，从而有效降低因输血导致的感染[2]，进而控制医疗纠纷的发生率。④输血前医生应就患者的血液检测情况进行如实告知，并要求患者在输血同意书上签字，在取得患者及其家人的书面确认后，方可继续相关流程。输血治疗同意书的相关项目不得有填写缺失，内容应准确，检验报告回报日期必须早于签字日期。

输血医学作为一门综合性、多领域的高新技术，其相关的技术正迅速发展，与其相关的法律、法规也相继出台，计算机系统被引入输血工作管理中为其管理工作的规范化和现代化奠定了基础[3]，然而要利用好上述条件，就必须建立一支高素质的技术队伍。因此一方面要提升现有队伍的业务水平，另一方面也要积极引进优秀人才，从整体上提升队伍的水准。

在提升输血水平的过程中，要积极引进高新技术。虽然输血工作相当复杂，然而计算机网络系统可以有效提升工作效率，有效防止信息偏差而导致的医疗事故，从而充分发挥了人、财、物、时的有效作用。

建立合理有效的规章制度，一方面明确各岗位的职责和岗位间的协作机制，另一方面也防止了对相关责任的推诿，促进了相关人员工作效率的提升。

总而言之，各部门必须相互协作，齐抓共管，共同为提升临床输血规范化水平而努力，从根本上控制因输血而导致的医疗纠纷发生率。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部临床输血技术规范[S].2000.

[2]钟春平，申卫东，李彬.临床输血病历规范性调查与分析[J].中国卫生质量管理，2010，17（3）：88-90.

[3]温延勇.输血科规范化与现代化管理探讨[J].中国误诊学杂志，2008，8（11）：8180-8181.