医联体在基层医疗机构的实践效果

欧阳宏杰

摘要 本文对医联体建设给基层医疗机构带来的积极变化以及对存在的问题进行分析。海淀区上庄镇社区卫生服务中心作为基层卫生机构，在医联体建设中业务水平得到提升、管理更加规范、居民得到实惠。在发展的同时，也发现了医联体建设中存在的问题，为进一步做好医联体工作奠定基础。

关键词 医联体；基层医疗机构；效果；问题分析

海淀区按照北京市统一部署，陆续建成了综合医联体和专科医联体，医联体工作稳步推进。海淀区上庄镇社区卫生服务中心作为基层卫生机构，在医联体建设中业务水平得到提升、管理更加规范化、居民得到实惠。

中心基本情况

上庄镇社区卫生服务中心位于海淀区的最北部，由1个中心和下属12个社区卫生服务站组成，覆盖上庄镇20个行政村和5个居委会，居民步行15～30 min就可以到达一所医疗机构，满足了服务人口的基本医疗卫生需求；辖区面积38.5km2，中心业务用房建筑面积2968m2，在岗职工105名。开展的业务主要以基本医疗和公共卫生服务为主，及门诊常见病与多发病的诊断与治疗、慢性病管理和家庭医生式服务、当地育龄妇女儿童的保健、预防接种、传染病管理、精神病管理等。

医联体架构

医联体架构，见表l。

中心有1家核心医联体单位和3家专科医联体单位。核心医联体单位在技术指导、业务水平提升、人才培养等方面发挥重要作用，每年核心医联体单位召开两次成员单位座谈会，提出各单位不足和努力的方向。专科医联体更多的是从专业人才培养、专业人才支持等方面提供支持。

医联体成效

医联体内涵建设成效初显：医联体内有效建立既有分工又有合作的新型医疗分工协作新模式，促进医生和患者向社区下沉，提高社区卫生服务机构服务水平。逐步形成“小病在社区、大病进医院”的就医新格局，有效解决群众“看病难”问题。2017年医联体内上转448例次，专家下基层561例次，远程会诊18次，中心医护人员到医联体单位进修21名。

专家下基层：各医联体组织专家下基层，让周边居民在家门口可以享受到大医院的优质医疗资源，吸引居民首诊到社区。医联体单位安排知名专家每周固定时间到中心出诊，解决了患者在大医院就诊“一号难求”的现象。目前，每天都有医联体不同专业的专家们到中心固定出診。解放军第309医院将独特的“舌诊断病”中医专家送到中心出诊，该名专家展示了高超的专业水平和高尚的医德医风，赢得了同仁和居民的广泛认可和称赞。西苑医院的内分泌科主任、药房主任通过海淀区统一的考试选拔，分别选中了中心1名骨干医生和1名药师，两位专家每月两次来中心出诊、指导学生，一对一地帮助他们提升专业水平。北京大学第六医院派出心理专家出诊，解决了中心没有心理专业人员的状况，为居民提供心理咨询服务。

骨干培养：选派中心的骨干医生赴医联体对口单位进行短期进修培训，培养一批全科、专科骨干人才。自2016年起，按照海淀区统一部署，分批组织骨干医生赴医联体对口单位短期进修培训，培训的选派范围不限专业，学习内容专业、时间灵活、针对性强，从而契合重点人群健康、医疗和卫生需求。解放军第309医院制订医联体基层医院骨干人才培养方案，对于基层医疗机构推荐的骨干人才，实行“导师制”一对一重点培养。西苑医院著名专家唐旭东挑选了中心1名医生到西苑医院进行为期3年的师带徒培养。

远程会诊：中心与北京老年医院开展了远程视频会诊项目，通过使用“全科大夫”平板电脑，家医服务团队到患者家中就可以完成与专家的会诊，通过这种方式，提高了居民对家庭医生签约服务的认可，团队医务人员的业务水平也有了一定的提高。

业务培训考核：为提升服务能力，让上级医院患者转得下来，接得住，中心每月开展业务培训，并集中进行了心肺复苏、鼻饲、导尿、外伤包扎、过敏性休克演练等考核，解放军第309医院派专业人士进行现场指导、考核和演示，并将急救技术、护理操作的培训视频、评分标准发给中心，方便中心医务人员学习。西苑医院以上庄社区卫生服务中心作为试点，开展教学查房、病例讨论、带教及健康教育下社区等工作。各医联体单位共享培训资源，及时推送授课信息，中心医务人员可到医联体单位进行业务知识学习。北京大学第六医院开展了多轮社区精防医生理论培训，提高了海淀区基层精防医生的精神卫生理论知识水平及实际工作能力。

预约挂号：西苑医院开展预约挂号建设，在中心挂号室就能挂到西苑医院的专家号。解放军第309医院“小薇”系统为医联体双向转诊开通了网上快车道，各成员单位安装了“小薇”系统，患者可以通过扫描二维码直接预约该医院专家号，患者在预约当天来院预约挂号窗口取号，使得看病挂号更加便捷。

考核督促质量提升：中心医联体核心单位解放军第309医院安排专家每年对成员单位进行年中、年终两次督导检查，推进质量同质化管理，涉及医联体管理、医疗质量、护理管理、药事管理、院感管理等方面进行考核并督促整改，在年终检查时，进行复核。中心检验科、护理组的工作流程、工作标准等均按照要求进行了工作改进。

医联体工作中存在的问题和原因分析

检验检查结果互认推进缓慢：目前简单检查的结果医联体单位可以作为参考数据，但离医联体检查结果互任的目标还有差距。检验检查结果互认需要以检验水平的同质为前提，不但与设备本身有关，更与试剂状态、检验人员的操作、仪器的校验有关，这些方面存在的差异阻碍了互认工作推进。法律责任模糊、技术操作困难以及损害医院利益限制检验结果互认推行。缺乏有针对性的法律规定来保障医疗机构和患者的合法权益，导致医疗机构责任不够明确，一旦在某些检查结果的解读上出现差异，责任难以认定。

双向转诊机制还不畅通：双向转诊存在“上转多、下转少”的现象，上级医联体单位建立了医联体成员单位上转患者绿色通道，开放了预约挂号，使得上转患者渠道比较畅通，基层医疗机构由于技术能力有限和医疗设施有限，对于复杂病情的患者也习惯于往上级医院转。下转患者的统计人数，多为患者要求就近输液的情况，真正意义上的下转患者非常少。医联体单位下转患者标准不明确、基层医疗机构承接能力有限以及上级医院利益驱动等原因造成“下转”患者少。

网络技术渠道还未打通：三级医院均有各自的信息系统，与社区卫生服务中心的系统不同，目前系统还未对接上，医联体内部预约挂号比较繁琐，不同的上级医联体单位有不同的挂号系统，患者就诊信息还不能在医联体内部互通，还没形成畅通的网络连通体系，技术壁垒还未打破。

基层医疗机构服务能力不足：一方面，社区卫生服务中心的定位多年来在基本医疗和公共卫生，科室的设置、人员的专业、仪器设备的限制与居民需求不能对接，如基层医疗机构没有康复床位，三级医院手术后的康复患者就不能到基层医疗机构进行康复，有些检查和治疗，基层医疗机构缺乏设备和专业人才，只能到三级医疗机构检查和复查，不能发挥分級诊疗的作用。另一方面，基层医疗机构较3级医院管理水平、医务人员水平差距较大，水平的提升需要不断的努力。

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提出问题：带教老师在学生询问病史、体格检查结束后，针对相关临床疾病与理论知识提出相应问题，这一步是学生把握知识的关键，因此带教老师所提出的问题需要精心设计。带教老师提出的问题不仅覆盖面广，更要突出重点、难点，问题的设置也需要从浅到深，逐步深入，能够引导学生对临床疾病的诊断、治疗、用药、注意事项进行思考，理论知识与临床实践相结合，培养学生的临床思维。如上述提到的腹痛的患者，初步考虑是异位妊娠，可以提出以下问题：还需要做哪些相关的实验室检查？为什么做？异位妊娠的诊断的标准是什么？如果考虑是输卵管破裂，会出现什么症状？有什么体征？还需要做哪些检查？如果生命体征平稳，我们需要怎么处理？如果生命体征不平稳，下一步如何处理？为什么？异位妊娠发生的原因有哪些？治疗原则是什么？保守治疗的指征是什么？手术指征是什么？如果患者以后需要再次怀孕，术后需要进行哪些相关的检查。

讨论：小组内的同学查阅参考书及相关文献资料，进行课堂讨论，然后组长围绕病例所提出的问题做中心发言，小组其他同学进行补充或修正。带教老师通过引导、启发等教学方式在此基础上进行拓展，并对相关问题进行梳理及总结，使学生通过问题对疾病的诊疗过程有一个更直观、全面的认识，以图表的形式进行直观的呈现，更能加深印象。

总结

床边教学联合PBL教学模式目前还处在探索阶段，学生普遍反映：通过这种学习模式学生直面临床，通过询问病史、体格检查，结合辅助检查的结果，做出诊断及提出诊疗方案，能够提高临床思维能力、临床技能和沟通能力，调动了学习的积极性。这种模式对于带教老师来说也是一种挑战，不仅要求老师具有扎实的基础知识、丰富的临床经验，能够深入理解课程的重点和难点，还要具有较高水平的带教技巧，能够鼓励、启发学生自主学习，老师的教学水平在更高教育要求下可以得到更大的提高。综上所述，这种教学模式可行、有效，值得我们继续进行，但在以后的教学活动中，还需要不断总结经验和不足。

参考文献

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