前庭性偏头痛患者的前庭功能分析

吴玉洁 罗彬 许为青 孙敬武 管锐瑞

近年来，眩晕伴偏头痛的患者越来越引起学者们的关注[1]，流行病学调查发现眩晕及偏头痛的发病率分别为7%和16%[2],眩晕合并头痛的发病率为7%[3]。2009年，Neuhauser等[4]根据流行病学的明确定义创建了第一个标准化的关于偏头痛伴眩晕的诊断标准。2012年，国际Barany协会和国际头痛协会共同拟定了“前庭性偏头痛”(vestibular migraine,VM)的概念及诊断标准[5]：①至少发作5次，持续时间在5分钟到72小时的中度或重度前庭症状；②有或无先兆偏头痛病史(根据国际头痛协会诊断标准)；③至少有50%的前庭症状和≥1个偏头痛特点：ⓐ头痛为一侧，搏动性，中、重度发作；ⓑ畏光、畏声；ⓒ视觉先兆；④不符合其他前庭疾病或国际头痛协会诊断。引起了国内外神经内科及耳鼻喉科对VM的研究热潮。

VM发病机制尚不明确，国内对它的认识仍有不足，其诊断仍较为困难，通常根据临床表现、眩晕及偏头痛的病史来诊断，实验室检查没有特异性，从而缺少明确的诊断手段；且常合并其他前庭性疾病，鉴别诊断较为复杂。本研究通过分析已确诊的VM患者的实验室检查结果，总结其前庭功能特点，旨在提高临床医师对VM的认识。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 选取2017年1月至2017年7月经安徽省立医院耳鼻咽喉头颈外科眩晕专病门诊确诊的43例VM患者作为VM组，均由同一位眩晕专病医师诊断，诊断后1周内进行实验室检查，所有患者均符合2013年国际头痛协会关于VM的诊断标准(Beta版)[5，6]，其中男5例，女38例，年龄12～74岁，平均48.98±12.59岁，10～30岁段1例，31～40岁9例，41～50岁13例，51～60岁11例，61～70岁7例，71～80岁2例，可见，发病年龄主要集中在40～50岁。

43例VM患者均有眩晕发作，且与偏头痛相关，均首次就诊于眩晕专病门诊，病程3天～30年，中位病程为1.5年。患者眩晕发作的持续时间各不相同，3例(7.0%)持续不到1分钟，5例(11.6%)持续1～5分钟，10例(23.3%)持续5～60分钟，17 例(39.5%)持续1～24小时，8 例(18.6%)持续超过24小时。33例(76.7%)既往有偏头痛病史，眩晕发作时，29例(67.4%)伴偏头痛，32例(74.4%)伴畏声，21例(48.8%)伴畏光，6例(14.0%)伴视觉先兆，24例(55.8%)伴耳鸣，16例(37.2%)伴耳闷胀感。

随机选取30例鼓膜正常、既往无头部外伤及手术史、无中耳感染病史、无头晕头痛病史的健康志愿者作为对照组，其中男4例，女26例，年龄20～65岁，平均45.53±14.98岁，年龄及性别都与VM组相匹配。本研究已获得所有研究对象知情同意及安徽省立医院伦理委员会许可。

1.2检查方法 所有检查均在安徽省立医院耳鼻咽喉头颈外科听力检测中心完成，检查者为听力中心的专业检测技师。

1.2.1纯音测听及声导抗检查 采用MADSEN科丽纳Astera纯音测听仪，在噪声≤30 dB A的隔声室内进行纯音听阈测试，记录纯音平均听阈(125～8 000 Hz)、低频平均听阈(125、250和500 Hz)、高频平均听阈(2 000、4 000和8 000 Hz)，骨导听阈超过15 dB或气骨导差超过10 dB视为异常[7]。声导抗使用GSI 2000 TympstarⅡ型中耳分析仪，226 Hz探测音，对双耳分别测试，除A型以外的其他类型鼓室导抗图(如As、Ad、B、C型)都视为异常。

1.2.2冷热水试验 使用美国Micromedical Technologies眼球功能测试仪(Micromedical Technologies，New Jersey,the United States)进行检查，受试者于暗室内取仰卧位，同时保持头抬高30°，通过佩戴视频眼震描记术(viedonystagmography，VNG)眼罩并封闭视野来记录眼震。先后用44 ℃和30 ℃的水分别刺激受试者的右耳和左耳，水流量为250 ml/min,每次灌注30 s，灌注后观察眼震60 s，两次间隔时间为上一次眼震消失后5 min。计算左/右耳半规管轻瘫(CP)值，CP=[(LW+LC)-(RW+RC)]/(LW+LC+RW+RC)×100%(W:44 ℃，C:30 ℃，R:右耳，L:左耳),CP≥25%视为异常，提示同侧水平半规管功能减弱。

1.2.3前庭诱发肌源性电位(vestibular evoked myogenic potential,VEMP) 测试仪器为Neuro-audio听觉诱发电位仪(Neurosoft Ltd.,Ivanov,俄罗斯)，并使用仪器本身自带的肌电图(electromyogram, EMG)修正[8]，以提高VEMP的引出率。受试者取坐位，标准插入式耳机给声，刺激声为500 Hz tone-burst,刺激速率5.1次/秒,叠加次数100次，给声强度110 dB nHL,重复3次，数据收集暂停时予以受试者足够休息时间减少肌肉疲劳，以得到较好的重复性。眼肌前庭诱发肌源性电位(ocular vestibular evoked myogenic potential,oVEMP)测试时，双侧记录电极位于下眼睑中点下方约1～2 cm处，参考电极位于其下2～3 cm处，接地电极位于眉间，嘱受试者凝视视野中线正上方30°固定位置，对侧记录信号。颈肌前庭诱发肌源性电位(cervical vestibular evoked myogenic potential,cVEMP)测试时，双侧记录电极位于胸锁乳突肌上三分之一处，参考电极位于胸骨上窝，接地电极位于眉间，测试时受试者头用力偏向给声耳的对侧，下颌角贴近肩部，尽量使胸锁乳突肌处于强直状态，同侧记录信号。

oVEMP在10 ms及15 ms左右分别出现负波(N10或N1)和正波(P15或P1)，cVEMP在13 ms及23 ms左右分别出现正波(P13或P1)和负波(N23或N1)，P1至N1的垂直距离为P1-N1的振幅(amplitude,A)；振幅比(amplitude ratio,AR):高振幅侧耳幅值除以低振幅侧耳幅值；耳间不对称比(interaural asymmetric ratio,IAR)=(|左侧振幅-右侧振幅|/|左侧振幅+右侧振幅|)×100%，正常时0≤IAR≤1。AR>1.61、IAR>29%或cVEMP未引出(连续刺激3次未出现可重复波形)，视为cVEMP异常[9]；AR>1.61、IAR>34%或oVEMP未引出,视为oVEMP异常[10]。

1.2.4视频头脉冲试验(video head impulse test,vHIT) 视频头脉冲试验仪器采用丹麦国际听力设备公司的EyeSeeCam0950395型号，受试者取坐位，视频眼镜固定于两侧眼眶，距离固定位置1.5～2米，嘱受试者平视固定点后校准，检查者站立于受试者后方并双手托于受试者两侧下颌角处，在各组半规管平面内突然甩动头部，左、右水平方向对应水平半规管；嘱患者整体左转45°，检查者双手置于受试者头顶及下颌角处，矢状面内向前下及后上方甩头，分别对应右侧前半规管及左侧后半规管；右转45°，向前下及后上方甩头，分别对应左侧前半规管及右侧后半规管。各项指标由系统自动分析及生成，前后半规管增益的正常参考值为0.7～1.2，水平增益正常参考值为0.8～1.2；各半规管增益非对称性(%)=[(高增益值-低增益值)/(高增益值+低增益值)]×100%，正常范围0～13.3%；视频头脉冲试验中出现10次明显的补偿性扫视认为扫视阳性[11]。

1.3统计学方法 所有数据应用SPSS22.0软件进行统计与分析，组内比较采用t检验及秩和检验，两组间的异常率比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1纯音测听及声导抗检查结果 43例VM患者中有10例纯音测听异常，其中，纯音平均听阈异常10例(23.3%),低频平均听阈异常4例(9.3%),高频平均听阈异常9例(20.9%),气骨导差异常5例(11.6%)；3例声导抗异常；对照组均无异常。VM组纯音平均听阈和高频平均听阈异常率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2VEMP及冷热水试验结果 两组VEMP检查和冷热水试验结果见表1～3，可见,VM组的oVEMP和冷热水试验异常率均较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)，cVEMP的异常率与对照组无明显差异(P>0.05)。在可引出oVEMP的受试者中，VM组的N10-P15潜伏期较对照组延长，振幅比及耳间不对称比较对照组明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)；在可引出cVEMP的受试者中，VM组的振幅较对照组明显降低(P<0.05)，振幅比与耳间不对称比则与对照组无明显差异。

表1 VM组与对照组的前庭诱发肌源性电位及冷热水试验正常与异常例数(例，%)

表2 两组oVEMP检测结果比较±s)

表3 两组cVEMP检测结果比较±s)

2.3视频头脉冲试验结果 因前后半规管增益值较易受头位及眼位等因素影响，故仅记录水平半规管增益值。两组视频头脉冲试验结果见表4，可见，VM组水平增益异常率及扫视阳性率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但水平不对称比异常率与对照组无明显差异(P>0.05)。VM组中，有1～2对半规管出现异常增益的例数较多，3对半规管不对称比都正常的例数最多；对照组3对半规管的增益及不对称比都正常的例数最多。

表4 两组vHIT异常率比较(例，%)

3 讨论

虽然VM可以发生在任何年龄段，Dieterich[12]和 Brandt[13]等报道男性与偏头痛相关的眩晕发作在40岁时高发，而女性的高发年龄为30～50岁,本研究中患者发作年龄主要集中在40～50岁。既往研究报道女性VM的发病率较高，约是男性的1.5～5倍[14],本研究中女性患者是男性的7倍；偏头痛在女性中比男性更为普遍，卵巢神经甾体通过调节涉及偏头痛发病的神经递质系统，在这种性别差异中可能起重要作用；在绝经期间，妇女卵巢神经甾体水平波动不稳定，这种波动可能是激活偏头痛的重要区间特异性触发器[15]。

不同于梅尼埃病(MD)患者每次眩晕发作时间为20 min～12 h[16],VM的诊断标准[5]中前庭症状持续时间跨度较大，为5 min～72 h,本研究中受试者眩晕持续时间以1～24 h最多见；有报道称，眩晕发作时间以天计或以周计者，则不考虑梅尼埃病，应首先考虑VM[17]。MD患者早期可出现低频感音神经性聋及轻度传导性聋[18],这与耳蜗顶回最易扩张积水[19]、球囊极度积水膨胀与镫骨底板相贴造成镫骨活动障碍有关；VM患者也可以出现耳蜗症状，其中低频、中频感音神经性听力下降较少见，且患者自我感觉不明显，听力不会因眩晕反复发作而进行性下降[20]。本研究中VM患者的听力损失多数以高频听力下降为主，高频声波感受区在耳蜗底回，顶回较底回基底膜宽4倍且柔软，当底回有积水时，顶回必有积水，故VM患者的高频听力下降与内耳膜迷路积水相关性小，可能与毛细胞损伤、离子通道障碍有关[21]。

冷热水试验作为最常见的前庭功能检查方法之一，可检查患者前庭上神经及低频区水平半规管功能，外界通过冷热交替刺激引起半规管内淋巴液的浓度变化，导致内淋巴液的分布不均及相对运动[22]，从而引起眼球震颤。本研究中VM组冷热水试验异常率32.6%，高于以往报道的平均异常率8%～25%[23]，推测：一方面与本组患者是在眩晕发作急性期进行检查有关；另一方面，本研究中VM组年龄大于60岁者9例，随着年龄增长，椎-基底动脉供血不足，内耳老化，毛细胞损害，故更为敏感[24]；第三，VM患者眩晕发作期对水平半规管的损害，还可能与Baloh等[25]认为的外周功能障碍、内耳动脉血管痉挛造成的半规管轻瘫有关。

VEMP分为oVEMP和cVEMP，记录声音对球囊或椭圆囊产生刺激，经前庭传入神经至前庭神经核，再快速投射至浅表肌神经节引起所支配肌肉产生收缩的过程。目前认为oVEMP的传导通路为：椭圆囊-前庭上神经-前庭神经核-内侧纵束、交叉前庭眼束-对侧动眼神经核-眼下斜肌；cVEMP的传导通路为：球囊-前庭下神经-前庭神经核-内侧前庭脊髓束-颈部运动神经元-同侧胸锁乳突肌[26]。本研究中，VM组oVEMP异常率较高，cVEMP异常率与对照组无明显差异，这与Inoue等[27]的研究一致。本研究中虽然VM组cVEMP的异常率较oVEMP低，但对照组cVEMP的异常率却较高，这与在仰卧位下正常受试者的cVEMP引出率通常较高[28]有关。VEMP异常并非一定表示耳石器异常，也可能是传导通路的某个部分或某个环节出现异常，如：本研究中VM患者oVEMP的N10波及P15波潜伏期延长，提示这些患者椭圆囊-动眼神经传导途径存在病变以及传导速度减慢；oVEMP振幅比及耳间不对称比增高，可能由于脑干前庭神经核传导通路的不对称性导致，这与脑干中枢神经递质，如：降钙素原基因相关肽、5-羟色胺、多巴胺等的分布不均有关[29]；VM患者cVEMP的振幅较对照组明显降低，考虑与5-羟色胺对球囊-脑干反射通路的调控减少有关[30]。

视频头脉冲试验是一种能够反映前庭眼动反射的高频检测技术，目前临床上较少用于评估VM患者前庭功能。本研究发现前、后半规管增益值较易受头位及眼位等因素影响，无论是VM组还是对照组该试验都有较高的异常率，且增益普遍偏低，故只选取了水平半规管增益值作为观察指标。前庭性偏头痛是一种中枢性前庭疾病[31]，研究表明，正常的vHIT及冷热水试验结果是辨别中枢及外周性眩晕的有效方法[32],本研究中VM组患者的vHIT结果表现为高水平增益值及高代偿性扫视，而外周前庭疾病增益减低同时伴扫视较常见[33]，水平增益正常、代偿性扫视却异常多提示中枢系统病变的可能，这可为前庭性偏头痛的诊断提供一定帮助，但目前增益与扫视的相关性机制尚不明确，需要进一步研究。

本研究仍有许多不足之处，前庭器官是人体感知空间关系、维持正常姿势和保持平衡的重要部分，本研究包括了半规管的低频、高频频率特性，椭圆囊及球囊，还缺少半规管的中频、前庭中枢部及参与空间定向的非前庭系统，因此，如果加入速度阶梯试验、头颅功能磁共振、计算机动态姿势描计图等检查，对此类前庭相关疾病的研究将更加完善。