单侧与双侧入路行高黏度骨水泥PVP治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折对比分析

杨傲飞 邹季 鲁齐林 何承建

1湖北中医药大学（武汉 430061）；2湖北省中医院（武汉 430061）

骨质疏松性椎体压缩性骨折在老年人群中较常见，严重影响老年人的生存质量，自1987年第1例椎体成形术的临床应用以来，椎体成形技术提高了这类人群的生存质量［1］，同时，手术带来的并发症如骨水泥渗漏、椎弓根骨折等［2］也随之出现。低黏度骨水泥容易引发骨水泥渗漏，同时对于椎弓根骨折的出现也存在争议［3］，有学者认为单侧经椎弓根入路容易造成椎弓根骨折，也有学者认为双侧入路更容易增加椎弓根骨折发生的机率，基于此，探讨避免术后主要并发症如骨水泥渗漏、椎弓根骨折等发生的方法则显得具有临床意义。高黏度骨水泥是相对低黏度骨水泥而出现的一种骨水泥材料，其面团期较长，具有自身的优势，目前，对于高黏度骨水泥采用单、双侧入路对比的研究尚未深入［4］，对于哪种入路更可靠、更有效，存在争议，此为本项目的立题依据之一。我院骨伤科自2014年6月至2016年6采用单、双侧高黏度骨水泥椎体成形术治疗老年性骨质疏松性椎体压缩性骨折，均获得了良好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究中96例均为2014年6月至2016年6月湖北省中医院骨伤科住院患者，均符合纳入标准，根据随机数字表来填写随机分配卡，将治疗方案放入制作的随机信封中，患者及其家属签署知情同意书后，按病例入组顺序采用单盲法将患者随机分为单侧入路行高黏度骨水泥椎体成形术（单侧组）和双侧入路行高黏度骨水泥椎体成形术（双侧组），每组48例。本临床研究获湖北省中医院伦理委员会批准通过，按伦理委员会要求执行。最终纳入有效病例91例（单侧组45例，双侧组46例），单侧组中，年龄68～86岁；双侧组中，年龄70～88岁。纳入病例术前经CT扫描测骨密度，两组之间差异无统计学意义；纳入病例椎体压缩程度小于或等于原高度的1/2，两组之间差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。病椎分布情况，单侧组中，T1115例，T1210例，L116例，L24例；双侧组中，T1114例，T1211例，L116例，L25例。两组在性别、年龄、术前疼痛VAS评分、病椎节段等其他一般资料中，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组病例治疗前临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data before treatment in the two groups ±s

表1 两组病例治疗前临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data before treatment in the two groups ±s

病椎分布（例）组别单侧组双侧组统计值P值性别（例）男18 20 χ2=0.547 0.547女T11T12L1 27 26年龄（岁）75.2±3.53 76.1±2.78 t=2.675 0.064腰背痛VAS评分（分）8.65±3.47 8.48±2.83 t=0.534 2 0.621 7 ODI评分（分）38.24±3.57 37.61±3.64 t=0.647 5 0.516 2 15 14 10 11 16 16 L2 4 5 χ2=0.068 15 0.624 3

1.2 方法

1.2.1 纳入标准 （1）椎体新鲜骨折，受伤在2周内者；（2）确诊为T11～L2椎体中的任一单个椎体骨折者；（3）治疗前经CT扫描骨密度检查，诊断为骨质疏松症者；（4）年龄大于65岁者；（5）非直接暴力伤，非病理性骨折者；（6）椎体压缩小于或等于原高度的1/2者；（7）经术前全身情况评估，能耐受手术者；（8）意识清晰，无精神类疾病，能配合完成临床随访观察者。

1.2.2 排除标准 （1）年龄小于65岁者；（2）多节段的椎体骨折者；（3）行多节段的椎体成形术者；（4）经术前全身情况评估，无法耐受手术者；（5）意识不清，无法配合完成临床随访观察者；（6）既往有胸腰椎手术病史者；（7）在随访过程中出现再次治疗（保守或手术）上的干预者。

1.2.3 手术方法 双侧组：取患者俯卧位，建立心电监测系统，密切监测患者的生命体征，若血压过高则需要用药控制血压。手术由两位经验丰富的医师同时进行，借助克氏针行体表病椎两侧“猫眼”的定位，行C臂机透视确认。常规消毒铺巾，采用2%利多卡因10 mL与10 mL生理盐水混合液行局部麻醉，麻醉满意后，先行病椎的手法复位操作，两位助手分别行腋窝及双下肢的对抗牵引，术者行病椎的手法复位。然后用穿刺锥同时进行两侧椎弓根穿刺建立工作通道，整个穿刺过程在C臂机监测下进行，当两侧的穿刺锥的尖端在正位X线显示上到达或接近中线，同时在侧位X线显示上到达椎体的前1/3时，建立工作通道操作完毕，停止穿刺，将调制好的骨水泥分别自两侧的工作通道推注入椎体内，C臂机监测整个推注骨水泥过程，若出现骨水泥渗漏，立即停止推注操作。待骨水泥凝固后，取出穿刺工作通道，手术穿刺皮肤无需缝合，用无菌敷料覆盖。骨水泥注入量单侧胸椎一般为1.5～2.0 mL，单侧腰椎一般为2.0～2.5 mL。单侧组：手术由一位经验丰富的医师（为双侧组中的一位）操作，取压缩明显的一侧椎弓根行穿刺，其他过程同双侧组。

1.2.4 术后处理 术后第二天即可佩戴腰带适当下地活动，早、中、晚行床上不负重情况下的腰背肌功能锻炼。常规抗骨质疏松治疗。

1.2.5 观察指标 （1）治疗后1、3、6、12个月行椎体正侧位X线片，了解所有患者病椎的恢复情况；（2）通过随访有拍X线片，对比术前X线片，收集所有患者病椎在各个时间点的高度及Cobb角等数据；（3）记录所有患者在各个时间点疼痛的VAS评分情况；（4）记录所有患者各个时间点功能活动的ODI评分；（5）记录手术患者中出现的并发症（邻近椎体再发骨折、骨水泥渗漏等）。

1.2.6 疗效评价 （1）VAS疼痛评分系统为10分制，10代表最强烈疼痛，0代表无疼痛，分值越大表明疼痛越明显。在各个时间点，将VAS评分表交给患者填写，填写其当时状态下自己认为的腰部疼痛分值。（2）ODI为下腰痛功能障碍指数［5］，ODI是50分制，由10个方面组成，分别为疼痛的强度，生活处理能力，提重物情况，步行情况，坐位情况，站立情况，睡眠情况，性生活情况，社会生活情况及旅行情况，每个项目设6个等级，0分为正常，5分为最坏功能状态，分值越大，功能障碍的程度越重。

1.3 统计学方法 对本项目资料进行整理、统计、分析，采用SPSS 16.0统计软件对数据进行分析，计数资料进行卡方检验，计量资料以均数±标准差（）表示。进行组内、组间t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病例并发症的情况 单侧组中，有3例患者分别于术后6、10、12个月时出现病椎的再发骨折，均经保守治疗后症状得到有效缓解而出院。其余获得随访的45例患者，术中、术后未出现1例骨水泥渗漏，未出现1例邻近椎体骨折，未出现1例病椎再发骨折。双侧组中，有2例患者分别于术后3、8个月邻近椎体骨折，再次住院行手术治疗。其余获得随访的46例患者，均未出现上述并发症。

2.2 两组病例一般性手术指标情况 在手术时间上，单侧组为20～40 min，平均（31± 3）min，双侧组为35～55 min，平均（40± 4）min，2组比较差异有统计学意义（t=2.315，P＜0.05）。在术中透视次数上，单侧组为15～25次，平均（18±2）次，双侧组为25～40次，平均（27±5）次，2组比较差异有统计学意义（χ2=2.245，P＜0.05）。在住院时间上，单侧组为7～10 d，平均（7.3± 1.5）d，双侧组为6～9 d，平均（7.2± 1.7）d，2组比较差异无统计学意义（t=0.527，P＞0.05）。

2.3 两组病例病椎的高度、Cobb角、VAS评分、ODI评分比较 两治疗组在随访中病椎的高度、Cobb角、VAS评分、ODI评分的统计数据分别见表2～5。

表2 单侧组与双侧组病例术前术后椎体前缘高度丢失率Tab.2 Preoperative and postoperative anterior vertebral height loss in unilateral and bilateral groups ± s，%

表2 单侧组与双侧组病例术前术后椎体前缘高度丢失率Tab.2 Preoperative and postoperative anterior vertebral height loss in unilateral and bilateral groups ± s，%

注：同一组比较，单侧组，与术前比较，*P＜0.05；与*比较，**P＞0.05；与*比较，***P＞0.05；与术前比较，***P＜0.05。对照组，与术前比较，*P＜0.05；与*比较，**P＞0.05；与*比较，***P＞0.05；与术前比较，***P＜0.05。两组间比较，*、**、***三组分别比较，均有P＞0.05

组别单侧组双侧组例数45 46术前36.2±7.5 35.1±8.2术后1个月13.2±2.52*12.7±2.64*术后3个月13.6±2.15**12.9±2.06**术后12个月13.8±3.26***13.4±3.41***

表3 单侧组与双侧组病例术前术后病椎Cobb角Tab.3 Preoperative and postoperative vertebral Cobb angles in unilateral and bilateral groupsx ± s，°

表4 单侧组与双侧组病例术前、术后VAS评分Tabl.4 Preoperative and postoperative VAS scores in unilateral and bilateral groups ± s，分

表4 单侧组与双侧组病例术前、术后VAS评分Tabl.4 Preoperative and postoperative VAS scores in unilateral and bilateral groups ± s，分

注：同一组比较，单侧组，与术前比较，*P＜0.05；与*比较，**P＞0.05；与*比较，***P＞0.05；与术前比较，***P＜0.05。双侧组，与术前比较，*P＜0.05；与*比较，**P＞0.05；与*比较，***P＞0.05；与术前比较，***P＜0.05。两组间比较，*、**、***三组分别比较，均有P＞0.05

组别单侧组双侧组例数45 46术前8.65±3.47 8.48±2.83术后1个月2.69±1.57*2.58±1.72*术后3个月2.21±1.67**2.32±1.73**术后12个月2.58±1.66***2.73±1.57***

表5 单侧组与双侧组病例术前、术后随访时ODI评分Tab.5 ODI scores for preoperative and postoperative follow⁃up in patients with unilateral and bilateral groups x ± s，分

3 讨论

近30年来，椎体成形术一直不停地广泛应用于治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折，究其原因，在于其良好的止痛效果，有些病例可谓是立杆见影，即刻的止痛效果让这项技术迅速普及到全球各地［1］。在临床工作中，关于椎体成形术，仍然存在争议的是到底是采用单侧还是双侧椎弓根入路［5-9］。大部分学者认为，采用单侧椎弓根入路即可，理由是目前尚无确切的证据表明单侧注入骨水泥会造成椎体对侧塌陷及脊柱冠状面失衡以及由此而引发邻近椎体骨折或病椎再骨折［7］，单、双侧骨水泥术后在椎体强度、刚度及高度的恢复上无差异［9］。也有学者认为［10］，在患者身体能够耐受的情况下，选择双侧椎弓根入路要好，理由是双侧入路能够获得骨水泥在椎体内良好的分布状态，由于欲达到骨水泥在椎体内的良好分布状态，单侧手术入路的学习曲线较双侧手术入路要更长，当采用单侧入路注入骨水泥分布欠理想时，需要调整为双侧入路［11-12］。

大量文献研究显示［2-6，8-10］，相比双侧椎弓根入路而言，采用单侧入路，在手术时间、术中透视次数、患者术中舒适度等方面均具有明显优势，但在椎体高度的恢复、Cobb角、VAS评分以及术后临床疗效方面，两种方式之间无显著差异。本研究结果与文献结果基本一致，在本研究中，单侧组在手术时间、术中透视次数两方面要明显优于双侧组，两治疗组在椎体高度恢复、Cobb角、VAS评分方面，术后1、3、12个月，两组比较无差异，说明单、双侧入路在这三方面疗效相仿。在ODI评分方面，术后1、3个月，两组间比较均无明显差异，但在术后12个月时，两组比较差异有统计学意义，说明随着时间的延长，双侧组在提高患者生存质量方面要优于单侧组。对于手术操作，笔者体会较深的有2点：（1）手术前的手法复位，对于手术操作的进行起着重要的作用，通过对抗牵引，借助前纵韧带的拉伸作用将新鲜的骨折进行初步复位，有利于为骨水泥的注入争取更大的空间。（2）高黏度骨水泥相比低黏度骨水泥具有鲜明的特点，即调制完成后无液态期，瞬间呈高黏度面团状，并且从面团期至固化期的维持时间较长［11］，术中准确把握高黏度骨水泥的此特点，掌握注入时间，从而控制骨水泥在椎体内的分布状态，准确防止骨水泥渗漏的发生。

综上所述，对于老年性骨质疏松性椎体压缩性骨折的患者，采用单侧与双侧入路行高黏度骨水泥椎体成形术治疗，均能取得良好的临床疗效，单侧入路在手术时间、X线透视次数等方面明显优于双侧入路，但在提高患者生存质量方面，双侧入路有优于单侧入路的趋势。