保留后方韧带复合体在腰椎后路全椎板减压改良TLIF手术中的疗效观察

贾吉光 徐俊昌 刘江涛 庄正陵 黄彬 王永贵 邹峰

湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院（湖北襄阳441000）

对于退变性腰椎管狭窄、腰椎间盘突出和腰椎滑脱等伴有不稳的腰椎退变疾病的手术治疗，传统手术在进行椎管减压时，往往需要通过切除棘突、棘上韧带和棘间韧带来暴露椎板，进行全椎板减压的PLIF手术［1］。手术虽然减压彻底，但是由于破坏了脊柱的后方张力带结构，导致脊柱稳定性受损，临近节段退变（adjacent segment dis⁃ease，ASD）加速，继而出现不稳、滑脱［2］。脊柱后柱的稳定性越来越受到临床医生的重视，目前普遍认为后方韧带复合体（posterior ligament com⁃plex，PLC）的切除，容易造成腰椎不稳定和腰背疼痛［3］。为了保留PLC结构，目前国内大多采用单侧椎板切除减压的TLIF术，但是该术式只适用于单侧狭窄的患者，不能进行全椎板减压，而采用从棘突根部切断保留PLC结构进行全椎板减压的手术方法，国内开展较少，尚未普及。我院2014年2月至2016年2月在行腰椎后路椎管加压、椎间融合的患者中选取60例行腰椎后路全椎板减压改良TLIF手术［4］，其中30例保留PLC结构，另外30例切除PLC结构并进行比较，临床效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究按照随机数字表法选取我院2014年2月至2016年2月患者共60例，经X片、CT和MRI检查均存在腰椎管狭窄或者椎间盘突出的表现，临床表现为神经根或者脊髓受压的症状，48例伴有下腰痛，24例伴有下肢放射痛或者感觉麻木，41例出现间歇性跛行。按照条件随机分组原则，分为研究组和对照组各30例。研究组为保留PLC手术组，其中男18例，女12例，年龄45～80岁，平均（63.2±11.8）岁，腰椎管狭窄为主的18例，腰椎间盘突出伴不稳12例，腰4/5节段融合18例，腰5/骶1节段融合12例。对照组为切除PLC手术组，其中男19例，女11例，年龄48～80岁，平均（64.7±10.3）岁，腰椎管狭窄为主的16例，腰椎间盘突出伴不稳14例，腰3/4节段融合1例，腰4/5节段融合 19例，腰5/骶1节段融合10例。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：（1）诊断明确的单节段狭窄、椎间盘突出、椎间不稳的患者，不稳的表现为腰椎侧位过伸过屈位X线片相邻椎体水平移位＞3 mm，或角度变化≥10°；（2）病史超过半年，保守治疗无效的患者；（3）症状、体征和影像学一致，伴有椎管中央狭窄，需要全椎板减压患者；（4）年龄＞40岁，无严重的心、脑、肺、肝肾功能异常及其他内科疾病，能耐受手术者；（5）腰椎既往无肿瘤、结核、陈旧性骨折等其他疾病以及手术史者；（6）知情并同意本研究。

排除标准：（1）诊断不明确，症状、体征与影像学不符合；（2）病史小于半年，保守治疗有效；（3）年龄＜40岁，或者＞80岁，伴有严重的心、脑、肺、肝肾功能异常及其他内科疾病，不能耐受手术者；（4）腰椎既往有肿瘤、结核、陈旧性骨折等其他疾病以及手术史者；（5）病变累积2个节段，需椎间融合≥2个节段患者。

1.2 手术方法 手术操作主刀医师为同一高年资主任医师带领的手术组，研究组手术方法：（1）切皮前准备：采用静吸复合麻醉，取俯卧位，自然平卧，腹部腾空，消毒铺巾后，进行C臂定位；（2）暴露：以病变椎间隙为中心，后正中切口，沿症状较重的一侧切开，紧贴棘突骨膜下切开剥离椎旁骶脊肌，保护好棘上、棘间韧带，暴露范围为病变间隙和上、下各一节段椎板、小关节，沿病变间隙对应的棘突根部凿断，为扩大视野，把上下相邻的棘突根部全部或部分凿断，将棘突韧带复合体连同对侧骶棘肌一起拉向对侧，撑开器撑开，可暴露双侧椎板；（3）操作侧置钉：注意保护上位小关节的关节囊，操作侧植入2枚合适的万向椎弓根螺钉；（4）减压：PLC结构拉向对侧后，用骨剥沿对侧椎板剥离，可充分暴露对侧椎板，分别切除双侧椎板和下位椎板的边缘部分，直至椎管无明显狭窄，交界区无明显卡压，以达到椎管减压目的，探查双侧神经根，根据情况可进行上下位神经根管的松解；（5）椎间隙处理：切除操作侧病变间隙对应的下关节突和1/2上关节突，以利椎间盘切除及放置融合器，轻微牵拉神经根和硬膜暴露椎间隙，靠近椎间孔内侧切开后纵韧带，撑开椎间隙同时清除髓核和软骨终板，从最小号的融合器试模（7#）开始，逐级使用更大型号的试模，直至椎间隙撑开到合适高度，椎间隙合适撑开高度的判断依据撑开器拔出时的阻力及相邻正常椎间隙高度的影像测量［5］；（6）Cage的准备：Cage为聚醚醚酮材料，长度根据术前椎间隙CT横断面的测量值选择，高度根据最后的试模所撑开的高度选择，将之前去除的骨组织咬成碎粒填入Cage植骨槽，并压实；（7）植骨及Cage植入：将适量骨粒植入椎间隙前方，然后再植入Cage，植入Cage时方向倾斜向对侧约30°，深度为Cage尾端略低于椎体后缘，最后敲击Cage尾部微调方向使之与矢状面成45°～60°之间；（8）对侧置钉：沿切口行对侧浅筋膜层剥离，经肌间隙入路暴露椎间隙上下小关节，注意保护好小关节的关节囊，探查进针点后植入椎弓根螺钉，最后安装双侧连接棒，锁紧钉棒。PLC结构予以原位放置，缝合伤口。

对照组手术方法：后正中切口，紧贴棘突骨膜下双侧切开剥离椎旁骶脊肌，咬除棘突及其他PLC结构，余方法同研究组。

1.3 术后处理 术后常规使用抗生素24 h，并给予20%甘露醇脱水、激素治疗3 d，伤口腔引流管术后24～48 h拔除，术后早期进行功能锻炼，双下肢进行抬腿锻炼，防止神经根粘连，术后3 d佩戴腰围下地适当行走。

1.4 效果评价 记录比较两组的手术时间、出血量和住院时间，评价比较手术改善率，按照日本骨科学会JOA评分标准［6］，根据四肢功能、针刺感觉、膀胱功能评分。术后改善程度，以改善率评价，改善率=（术后评分⁃术前评分）/（29⁃术前评分）×100%，75%以上为优，50%～75%为良，25%～49%为可，25%以下为差。术后1年对两组的腰背部慢性疼痛、僵硬不适感以及椎间植骨融合、ASD发生的例数进行比较。椎间融合标准：X线及CT检查显示融合间隙植骨块和椎体间有连续骨小梁通过；融合节段未出现植骨下沉、透亮影、终板和植骨界面间隙、螺钉松动等假关节的表现［7］。ASD的诊断标准：与术前X线片比较，临近上一节段椎间盘高度下降＞3 mm，或者椎间隙动态角度＞5°，或者过伸过屈位椎体滑移＞3 mm［8］。

1.5 统计学方法 用SPSS 22.0统计软件，计量资料采用组间t检验对手术时间、出血量、住院时间、术前术后JOA评分及手术改善率结果进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义；计数资料用χ2检验，对术后1年的腰背部慢性疼痛、僵硬不适感以及椎间融合、ASD发生例数进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术顺利（典型病例见图1），术后无一例发生感染和神经症状加重，研究组有1例发生硬膜腹外侧0.5 cm的撕裂，术中用明胶海绵覆盖，术后采取头低足高位，3 d后引流小于100 mL而拔除引流管，预后良好。对两组患者的手术时间、术中出血量及住院时间进行比较，研究组的手术时间（119.5±11.3）min、术中出血量（369.7±54.5）mL和住院时间（12.4±2.2）d均小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。两组组间比较，研究组和对照组的术前和术后3个月的JOA评分及改善率差异均无显著性（P＞0.05），两组组内比较，术后3个月的JOA评分与术前比较差异有显著性（P＜0.05），说明手术效果显著，改善率分别为（69.46±15.27）%和（67.85±14.63）%，达到良以上。见表2。术后患者均进行1年以上有效的回访，平均回访时间为（20.8±6.5）个月。术后1年通过回访，研究组慢性腰背部疼痛5例，对照组13例；腰背部僵硬不适感研究组4例，对照组12例，差异均有显著性（P＜0.05）；复查X片或者CT，研究组30例患者均获得椎间融合，对照组有1例未融合，两组术式椎间融合率无差异（P＞0.05）；研究组ASD发生0例，对照组4例，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

图1 典型病例Fig.1 Typical cases

3 讨论

20世纪60年代Holdsworth等提出了后方韧带复合体（posterior ligament complex，PLC）的概念，PLC是脊柱后柱结构的重要组成部分，包括棘突、棘间韧带、棘上韧带和黄韧带，PLC结构具有脊柱后方张力带作用，承担了脊柱屈曲时的大部分张力载荷，在弯腰脊柱屈曲时对椎体的稳定性起重要作用［9⁃11］。目前公认的邻近节段退变（adjacent segment disease，ASD）已成为腰椎后路融合手术的中远期主要并发症之一，ASD的发生机制与腰椎融合手术有无关联目前仍存在争论，但是随着脊柱生物力学的试验不断深入和大量的临床研究中发现，ASD的发生不仅和临近节段椎间盘压力的增加、腰椎活动度的改变、融合的节段、融合方式和数量、年龄、性别及生活工作方式等相关，其中最重要的因素为脊柱后路减压过程中是否破坏了PLC结构［12］。本研究组手术中除了切除了黄韧带，其他PLC结构均得到有效和完整的保留，包括棘突、棘间韧带和棘上韧带，使脊柱在屈曲时能够承担更大的张力载荷，从而在术后可发挥脊柱后方张力带的稳定作用，减少手术对脊柱稳定性的破坏。

表1 两组患者的手术时间、术中出血量及住院时间比较（n=30）Tab.1 The comparison of operation time，blood loss and hospital stay in the two groups ±s

表1 两组患者的手术时间、术中出血量及住院时间比较（n=30）Tab.1 The comparison of operation time，blood loss and hospital stay in the two groups ±s

注：两组的手术时间、出血量、住院时间比较，*P＜0.05

组别研究组对照组t值P值手术时间（min）119.5±11.3 145.1±12.1 8.243 0.000*出血量（mL）369.7±54.5 463.9±63.3 6.003 0.000*住院时间（d）12.4±2.2 14.1±2.3 3.006 0.005*

表2 两组患者术前、术后3个月的JOA评分及改善率比较（n=30）Tab.2 The comparison of the JOA score and improvement rate in the two groups before and after surgery ±s

表2 两组患者术前、术后3个月的JOA评分及改善率比较（n=30）Tab.2 The comparison of the JOA score and improvement rate in the two groups before and after surgery ±s

注：两组组内比较，术前与术后的JOA评分比较，*t=14.915,**t=14.39,*和**P＜0.05；两组之间比较，术前、术后的JOA评分及改善率比较，***P＞0.05

组别研究组对照组t值P值术前(分)12.03±2.51*11.63±2.36**0.706 0.486***术后3个月(分)23.67±3.46*22.90±3.71**0.765 0.450***改善率（%）69.46±15.27 67.85±14.63 0.576 0.566***

表3 两组患者术后1年的并发症及椎间融合、ASD比较Tab.3 Postoperative complications and intervertebral fusion and ASD comparison in two groups of patients 例

退变性腰椎管狭窄、腰椎间盘突出合并腰椎不稳，其共同特点均为腰椎管变狭窄同时多伴有腰椎的失稳，主要原因是腰椎退变的结果，是腰椎退变病理过程的不同阶段，包括腰椎间盘的退变和突出，椎间隙变窄，导致腰椎失稳，而又进一步导致小关节增生、内聚、突入椎管，随着椎板和黄韧带增厚，使椎管进一步狭窄，该病理过程发展到一定程度，往往需要进行手术治疗，而手术治疗的目的是达到椎管的充分减压和恢复椎体的稳定性［13］。椎管减压的手术方式有很多，包括全椎板切除减压，半椎板减压和有限椎板切除减压等。为了减压彻底，传统的全椎板减压往往需要切除PLC结构来充分暴露椎板，该手术方式破坏了大部分腰椎后柱结构，导致脊柱后方张力带缺失，从而对腰椎的稳定性影响较大［14］。本研究组的手术方式则保留了PLC结构，仅从棘突一侧进行剥离，大大缩短了手术时间，减少了出血量，并且术中不仅对操作侧的椎板、侧隐窝和神经根管暴露充分，将棘突根部凿断，把PLC结构拉向对侧后，对侧椎板、侧隐窝和神经根管也可以得到充分的暴露，探查、减压操作十分容易，在椎管得到充分减压的同时，兼顾了脊柱的稳定性，有效地维持和发挥腰椎后柱的张力带作用，同时手术未对对侧椎旁肌肉进行剥离，保留了对侧肌肉的完整性，也保留了对侧肌肉与PLC结构的连接和完整性，避免了椎体后方空腔的形成，而传统的PLC全椎板切除术后，形成了较大的死腔和血肿，这是造成术后大量的硬膜外瘢痕形成的主要原因，且瘢痕的粘连收缩可引起硬脊膜与神经根受牵拉，从而导致术后麻木、疼痛、无力等表现［15］。保留PLC结构的研究组手术创伤小、出血少，缩短了手术时间，患者术后恢复快，减少了患者住院时间，从长期的疗效观察证实也显著降低了患者术后腰背部的疼痛、僵硬感和不适感，减少了临近节段活动度和应力，从而可以降低临近节段的退变和不稳的发生率。

对于传统的经腰椎后路全椎板减压、椎间融合内固定手术，又称为PLIF术（posterior lumbar in⁃terbody fusion），在术中切除棘突、棘上韧带和棘间韧带，充分暴露椎板并切除椎板和椎间盘，经后路放入椎间融合器，但是操作空间很狭小，Cage植入困难，由于牵拉而损伤神经根的风险很大。采用经椎间孔入路椎间融合的TLIF术（transforaminal lumbar interbody fusion），减压后经椎间孔放入融合器较PLIF更少牵拉硬膜囊，相对安全，但是传统的TLIF局限于椎间孔区域，操作空间仍然狭小，需要牵拉上位神经根才能放入融合器，易干扰上位神经根，也无法对中央管进行有效减压［16］。近年来，逐渐采用改良TLIF手术，即术中切除椎板、下关节突和1/2上关节突，扩大了椎间孔区域，放入融合器时经椎间孔偏内侧放入，该术式对神经根和硬膜的牵拉很小，甚至不需要牵拉和暴露上位神经根就可以很好的暴露椎间隙，操作空间较大，安全性高［17］。本研究的椎间融合均采用改良TLIF术式，结果无一例出现术后神经症状加重的并发症，JOA评分及改善率均较术前有明显的改善（P＜0.05），1年后回访除了对照组1例椎间植骨未融合，其他均获得了满意的融合。

综上所述，保留后方韧带复合体的腰椎后路全椎板减压改良TLIF手术，在腰椎退变性狭窄、椎间盘突出伴不稳的患者治疗中，术中视野暴露清楚，操作方便，手术时间、出血量和住院时间缩短，神经功能得到明显改善，远期的腰背部疼痛、僵硬不适和ASD的并发症明显降低，值得临床推广。