宫腔镜手术与子宫动脉栓塞治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床疗效比较

陈为 黄立萍 车坤兰

1广州医科大学附属第二医院妇科（广州510260）；2广东国际旅行卫生保健中心（广州510010）

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy CSP）属于一种罕见的异位妊娠，是指胚胎着床在子宫瘢痕切口处。因为国内既往的高剖产率及二胎政策的放开，CSP发生率呈逐年升高趋势。目前关于CSP的临床治疗方法众多，包括药物杀胚及子宫动脉栓塞后的清宫术及手术治疗。而手术治疗又以经腹、经阴道子宫瘢痕妊娠物清除及瘢痕修补术为主流术式。这些方法或手术步骤复杂、或住院时间较长、或费用昂贵等。随着宫腔镜手术技巧的提高，近年来临床也开始尝试宫腔镜手术来治疗CSP。本文通过比较宫腔镜手术及子宫动脉栓塞（UAE）治疗CSP的临床资料来评估宫腔镜手术治疗的安全性及有效性，为找到更简单、便捷的CSP治疗方法提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2016年1月至2017年12月广州医科大学附属第二医院妇科收治的剖宫产瘢痕妊娠患者39例，孕周介于5～8周之间，年龄21～38岁，大部分患者无明显症状，少数患者入院时有少量阴道流血或轻微下腹不适，所有患者均经阴道超声确诊。根据治疗方法分为宫腔镜手术组23例及子宫动脉栓塞组16例，比较两组患者在年龄、孕产次、孕周及血βhCG水平方面均无明显差异。

1.2 方法

1.2.1 诊断方法 CSP主要依赖经阴道超声的检查，结合临床资料如有无停经史，剖宫产史及血βhCG水平可确诊。超声诊断标准［1］：（1）宫腔及宫颈管空虚；（2）孕囊位于瘢痕处子宫峡部前壁；（3）妊娠囊与膀胱壁之间的子宫肌层较正常薄。

1.2.2 治疗方法 所有患者入院后均完善术前检查，排除手术禁忌证。宫腔镜组术前48 h均常规使用50 mg甲氨蝶呤（MTX）肌注杀胚，减少胚胎局部血供。术前准备与普通妇科手术相同，备皮、术前6～8 h禁食水，无需灌肠。术前4 h阴道放置米索前列醇0.2 mg扩张宫颈管（排除高血压、心脏病等用药禁忌证）。如有禁忌则改用经阴道宫腔放置通液管扩张宫颈管。对于孕囊距浆肌层＞3 mm的CSP，直接行宫腔镜手术。步骤如下：（1）静脉麻醉下患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，依次扩宫至10号，宫颈注射生理盐水10倍稀释的垂体后叶素6 U；（2）宫腔镜检查胚胎着床的位置，退出后行负压吸引；（3）宫腔镜再次检查胚胎着床处，如有绒毛组织残留，则行电切，同时电凝止血。对于孕囊距浆肌层＜3 mm或向膀胱凸起的CSP，则在腹腔镜监护下（需要气管插管下的全麻）行宫腔镜手术，宫腔镜手术步骤同上，如术中发现子宫瘢痕穿孔，则立即行腹腔镜下瘢痕切除及修补。UAE组术前无特殊准备，先行子宫动脉栓塞术。手术步骤如下［2］：局麻，在介入室的DSA床上采用Seldinger技术行右股动脉穿刺插管，造影显示双侧子宫动脉后插入微导管，并经微导管注入明胶海绵行栓塞；术毕拔管压迫止血制动（此过程由介入科医生完成）。术后监测血压、腹痛及右足背动脉搏动。术后24～48 h行超声监护下的清宫术。术后两组患者的治疗均给予一般的抗炎缩宫等对症处理，无差别。记录两组的术中出血量、术后3 d血βhCG下降的幅度（以百分数表示），术后疼痛持续时间、住院天数及住院费用等方面比较。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS 17.0进行统计学处理。计量资料采用t检验，用均数±标准差表示。

2 结果

2.1 两种手术方法治疗CSP的效果比较 23例宫腔镜治疗的患者中，孕囊距浆肌层＞3 mm的19例患者术中出血均少于30 mL，而孕囊距浆肌层＜3 mm或向膀胱凸起的4例患者中，有2例电切术中穿透浆膜行腹腔镜子宫瘢痕切除及修补术。另2例宫腔镜手术顺利，无子宫浆膜的穿透及膀胱损伤。术后均无需药物镇痛。除2例行腹腔镜手术的患者，其余患者均在术后第3天出院，而2例腹腔镜手术的患者也于术后第5天出院。住院时间及费用明显降低（见表1）。而在UAE组中，92%的患者在子宫动脉栓塞术后24 h内尤其是术后8 h内均感觉到难以忍受的疼痛，需要使用药物镇痛。住院时间及住院费用两组在统计学上有显著性差异（P＜0.05）。

表1 两种方法治疗子宫瘢痕妊娠的临床疗效比较Tab.1 The compare of clinical effects between of two groups（± s）

表1 两种方法治疗子宫瘢痕妊娠的临床疗效比较Tab.1 The compare of clinical effects between of two groups（± s）

宫腔镜组UAE组P值术中平均出血量（mL）33.48±24 27.5±6.58 0.34 βhCG平均下降幅度（%）0.77±0.05 0.78±0.05 0.73住院时间（d）4.65±1.64 5.69±0.70 0.02平均住院费用（元）10 968.30±6 358.47 24 881.06±995.60 2.078E-10

2.2 瘢痕憩室情况 瘢痕妊娠常伴随瘢痕憩室，导致清宫不全，组织残留。

在宫腔镜治疗的23例CSP患者中，发现14例患者有程度不一的瘢痕憩室或缺陷，其中11例有绒毛组织残留。经宫腔镜电切及止血后，残留的绒毛组织均能完全清除干净，术后阴道流血少，孕囊距浆肌层＞3 mm的19例患者均无子宫穿孔等并发症出现（图1）。

图1 瘢痕憩室情况Fig.1 Cicatricial diverticulum

2.3 术后的随访情况 两组患者出院后均随访半年。两组患者血βhCG值绝大多数能在术后1个月降至正常水平，只有2例经UAE后清宫的患者在术后2周仍有阴道流血，复查B超发现瘢痕处有组织残留。1例UAE后行清宫术的患者术后1个半月诊断宫腔部分粘连。而宫腔镜治疗组均在术后1～2月恢复正常月经周期。

3 讨论

CSP是剖宫产术后的一种远期并发症，可导致子宫破裂、胎盘植入、难以控制的大出血甚至需切除子宫。对于其治疗临床目前尚无指南，但大多数学者倾向于早期诊断，尽早终止妊娠。随着影像学诊断水平的提高，微创技术的发展，大家对CSP的认识也愈来愈深。

迄今为止，治疗CSP的目的为终止妊娠、去除病灶、减少并发症、保障患者安全。方法包括清宫术、药物杀胚后的清宫，子宫动脉栓塞术后的超声引导下清宫及手术治疗。其中手术治疗又分为经腹或经阴道子宫瘢痕妊娠物清除及瘢痕修补术，除此之外还有近几年兴起的宫腔镜手术治疗［3-5］。遗憾的是尚无统一方案及公认的最佳方案。子宫动脉栓塞术后的超声引导下清宫作为一种保留生育功能的CSP治疗方法在临床上得到频繁应用，操作简单，止血迅速有效。瘢痕处的血供主要来源于子宫动脉，栓塞子宫动脉不仅可明显减少瘢痕处血供，还能使胚胎缺血坏死。介入科认为栓塞术中的明胶海绵约术后7 d开始吸收，故栓塞后3 d内为最佳清宫时间。又因其3个月可以完全吸收，血管再通，故UAE不影响子宫功能。随着其应用的日益增多，并发症的报道也逐渐增多，如盆腔疼痛、闭经、宫腔粘连等。宋冬梅等［6］研究认为这些并发症的出现可能与栓塞过度损伤子宫内膜的网状血管及术后感染有关。如果出现宫腔粘连，其生殖预后差。石军荣等［7］研究中也显示UAE治疗CSP的治愈率为86%，22例患者中有3例血βhCG下降不理想需再次UAE。本研究中UAE组的16例患者，2例在术后2周仍有阴道流血，复查B超发现瘢痕处仍有组织残留。1例患者术后1个半月诊断宫腔部分粘连。故笔者建议对于有生育要求的患者使用UAE治疗时一定要谨慎，掌握好指征，同时重视术后随访。

随着内镜技术的发展，越来越多的学者开始尝试宫腔镜下治疗CSP。有学者认为宫腔镜治疗CSP更微创和快速，术后并发症少，更值得推广［8-9］。不过目前临床上积累的经验较少。值得注意的是，宫腔镜手术虽然可以治疗CSP，但是无法修复切口处的缺损。本文回顾性比较了我科2年中分别用子宫动脉栓塞术后清宫及宫腔镜治疗CSP的疗效，发现宫腔镜治疗CSP方法简单、手术时间短、费用低、并发症少、并且住院时间明显缩短，而术前使用MTX杀胚及垂体后叶素宫颈注射可辅助减少术中出血，有利手术的进行。尤其在孕囊距浆肌层＞3 mm的CSP患者中更为便捷有效。另外在这类患者中，宫腔镜电切残留的妊娠组织时术中也不容易出现瘢痕处的子宫穿孔。而在孕囊距浆肌层＜3 mm或向膀胱凸起的CSP，宫腔镜治疗过程中容易出现子宫瘢痕处的穿孔，需要腹腔镜监测下进行，便于止血和瘢痕的修补。随着内镜操作技术的提高，笔者认为对于II型CSP的治疗，除了选择经阴道或经腹的子宫瘢痕妊娠物清除及瘢痕修补术，腹腔镜监测下的宫腔镜手术也是一个不错的选择。从本文的研究结果可看出，CSP患者中有超过50%伴有程度不一的瘢痕憩室，而大部分有瘢痕憩室的CSP患者容易出现清宫不全，宫腔镜可以发现残留在憩室中的妊娠组织并进行切除。从预后来看，选择宫腔镜治疗的23例患者出院后均很快恢复正常月经，无宫腔粘连，不全流产、闭经等并发症出现。事实上不管是选择宫腔镜手术还是UAE治疗CSP，均不能避免再次CSP的发生。不过越来越多的专家学者已将宫腔镜作为治疗CSP（尤其是I型CSP）的首选方法［9］。

综上所述，尽管既往临床上对CSP的治疗方法较多，但是各有利弊。宫腔镜手术治疗近年来受到越来越多的关注，从安全性和有效性来看值得在临床推广，有望成为治疗CSP的首选。我们也希望本研究能为临床治疗CSP提供一定的依据。