川崎病伴有关节受累患儿的临床特征分析

张 胜，朴金花，梁 雪

(吉林大学第一医院小儿心血管科，吉林 长春 130021)

川崎病(Kawasaki disease)又称皮肤黏膜淋巴结综合征(mucocutaneous lymph node syndrome，MCLS)，是一种自限性、自身免疫性血管炎综合征。本病主要发生在5岁以下小儿。本病的病理改变主要为全身性中、小血管炎症，可累及全身多个脏器，如心、肾、肝、胃肠道、脑和关节等，其中以冠状动脉损害为最严重的并发症，也最受关注，但对川崎病患儿并发关节受累的研究相对较少。本文作者回顾性分析2009年1月—2015年4月本院儿科收治的川崎病患儿的临床资料，探讨伴有关节受累的川崎病患儿的临床特征，为川崎病患儿的临床诊治提供参考，以减少冠状动脉损害的发生。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2009年1月—2015年4月本院儿科收治的明确诊断为川崎病的患儿共636例，其中伴有关节受累的患儿31例(4.9%)，不伴有关节受累患儿605例(95.1%)。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：川崎病的诊断标准以日本川崎病委员会2002年第5次修订版完全性川崎病的诊断标准[1]及2004年美国心脏协会制定的不完全川崎病的诊断标准[2]为依据。川崎病患儿病程中出现单个或多个关节局部症状，如疼痛、肿胀、功能障碍或关节腔积液等，表明存在关节受累，如无上述关节局部表现，表明无关节受累。排除标准：不符合上述诊断标准者；资料不完整者。

1.3 方 法 回顾性分析患儿的一般情况(发病率、年龄和性别)、关节受累情况、临床表现(发热、双侧球结膜充血、口唇及口腔改变、皮疹、四肢末端改变、颈部淋巴结肿大、肛周脱皮和卡疤红)、实验室指标及影像学检查资料等，分析患儿的临床特征。根据患儿关节受累情况分为关节受累组31例，无关节受累组605例，进一步比较2组患儿的一般特征(性别、年龄)、临床表现、实验室指标、冠状动脉损害率和患儿对静脉注射用丙种球蛋白(IVIG)的反应率。

2 结 果

2.1 川崎病伴有关节受累患儿发病特点和关节受累情况 31例伴有关节受累的川崎病患儿中，诊断为完全性川崎病者26例(83.9%)，诊断为不完全性川崎病者5例(16.1%)，关节受累多见于完全性川崎病患儿。31例患儿发病年龄16个月～14岁，<3岁患儿6例(19.4%)，3～5岁患儿16例(51.6%),>5岁患儿9例(29.0%),3～5岁为川崎病伴有关节受累的高峰年龄。31例伴有关节受累的川崎病患儿，既往均无关节疾病病史，其中膝关节受累20例(64.5%)，踝关节受累8例(25.8%)，髋关节受累5例(16.1%)，肘关节受累3例(9.7%)，腕关节受累2例(6.5%)，肩关节受累2例(6.5%)，手指关节受累6例(19.4%)，足趾关节受累3例(9.7%)，以膝关节受累最多见。少关节型(关节受累数≤4个)23例(74.2%)，其中包括单关节受累7例(22.6%)；多关节型(关节受累数≥5个)8例(25.8%)；2个及2个以上关节受累多见。31例患儿均有关节疼痛(100%)；关节肿胀12例(38.7%)，其中仅1例肿胀明显；关节压痛阳性9例(29.0%)，其中仅1例压痛明显；关节活动受限14例(45.2%)，其中仅2例活动受限明显；关节腔积液7例(22.6%)，其中仅1例行关节腔积液穿刺检查，积液细菌培养阴性，7例患儿于出院前复查均无关节腔积液。

2.2 2组患儿一般特征、临床表现、冠状动脉损害情况和实验室指标 关节受累组31例川崎病患儿中，男性15例(48.4%)，女性16例(51.6%)，男女之比约为1∶1.07；无关节受累组605例川崎病患儿中，男性372例(61.5%)，女性233例(38.5%)，男女之比约为1.60∶1；2组间性别构成比比较差异无统计学意义(χ2=2.124，P=0.145)。关节受累组≥3岁患儿居多(25例,80.6%)，无关节受累组≥3岁患儿较少(200例，33.1%)；2组间年龄构成比比较差异有统计学意义(χ2= 29.210，P=0.000)。关节受累组患儿发热时间[(12.19±3.25)d]较无关节受累组的发热时间[(9.27±4.26)d]长，差异有统计学意义(P<0.05)；关节受累组患儿并发冠状动脉损害率高于无关节受累组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。关节受累组患儿实验室检查指标中白细胞(WBC)计数、中性粒细胞百分比(NE%)和C反应蛋白(CRP)水平均高于无关节受累组(P<0.05)。见表2。

表1 关节受累组和无关节受累组川崎病患儿临床表现和冠状动脉损害率

Tab.1 Clinical manifestations and coronary artery damage rates of children with Kawasaki disease in joint involvement group and non-joint involvement group

GroupnFever time(t/d)Hyperemia of bilateral conjunctival conjunctiva[n(η/%)]Lip and oral changes[n(η/%)]Cervical lymph node enlargement[n(η/%)]Limb changes[n(η/%)]Erythra[n(η/%)]Perianal desquamation[n(η/%)]BCG scarred[n(η/%)]Incidence of CAL[n(η/%)]Joint involvement3112.19±3.2530(96.8)29(93.5)22(71.0)24(77.4)22(71.0)10(32.3) 1(3.2)16(51.6)Non-joint involvement6059.27±4.26531(87.8)549(90.7)405(66.9)471(77.9)456(75.4)198(32.7)24(4.0)212(35.0)t/χ23.5052.2990.2800.2170.0030.3060.0030.0433.521P0.0000.1290.5970.6420.9550.5800.9570.8360.061

BCG: Bacille Calmette-Guerin;CAL:Coronary artery lesion.

表2 关节受累组和无关节受累组川崎病患儿实验室检查指标

Group nWBC(×109L-1)NE%(η/%)HGB[ρB/(g·L-1)]PLT(×109L-1)ESR(mm·h-1)CRP[ρB/(mg·L-1)]ALB[ρB/(g·L-1)]Joint involvement31 18.63±8.450.75±0.15111.44±13.26387.93±203.9364.45±37.08101.81±77.7230.38±5.58Non-joint involvement60515.25±6.360.61±0.17110.30±14.41424.39±198.7961.42±31.6872.80±62.1632.51±17.83t/Z2.1594.3600.404-0.9790.4372.422-0.546P0.0390.0000.686 0.3280.6630.016 0.585

WBC:White blood cell;NE%:Neutrophil percentage;HGB:Hemoglobin;PLT: Platelet;ESR:Erythrocyte sedimentation rate; CRP:C-reactive protein;ALB:Albumin.

2.3 川崎病伴有关节受累患儿对IVIG反应率 31例伴有关节受累的川崎病患儿中，有28例应用IVIG治疗，其中对IVIG无反应11例(39.3%)；605例无关节受累的川崎病患儿中，有550例应用IVIG治疗，其中对IVIG无反应60例(10.9%)；关节受累组患儿IVIG无反应率高于无关节受累组(χ2=19.911，P<0.01)。

2.4 治疗和转归 31例伴有关节受累的川崎病患儿，28例于急性期给予IVIG治疗(1 g· kg-1· d-1×2 d者25例，667 mg· kg-1· d-1×4 d者1例，667 mg· kg-1· d-1×3 d者1例，452 mg· kg-1· d-1×4 d者1例)，其中26例联合阿司匹林治疗(急性期30～50 mg· kg-1· d-1，分2～3次口服，热退48～72 h后减至3～5 mg· kg-1· d-1)，2例发病初期因丙氨酸氨基转移酶超过200 U·L-1，予以联合布洛芬治疗，指标好转后改为阿司匹林治疗。23例患儿同时口服双嘧达莫治疗。对IVIG无反应的11例患儿，予以单独应用第2剂IVIG者6例，应用第2剂IVIG 联合激素者4例，单独应用激素者1例。31例伴有关节受累的川崎病患儿中，有3例患儿行抗感染和对症支持治疗后热退，未予以IVIG治疗，仅口服阿司匹林治疗。31例患儿关节症状持续时间不等，1～7 d 22例(71.0%)，8～10 d 5例(16.1%)，11～20 d 4例(12.9%)。出院后追踪随访，均无关节局部后遗症。

3 讨 论

本研究共纳入川崎病患儿636例，其中川崎病关节受累的发生率为4.9%。国内外多个报道[3-10]显示：川崎病伴有关节受累的发生率波动于2.3%～33.3%，本研究结果符合上述范围。本研究显示完全性川崎病易伴有关节受累，分析可能与完全性川崎病患儿的全身炎症反应广泛而明显有关，有待进一步研究。本研究中，川崎病伴有关节受累好发于3岁以上患儿，3～5岁为高峰期，与郑代明等[8]的报道一致，而许喜闻[11]报道川崎病伴有关节受累以5岁以上患儿居多，本研究结果与其不一致，分析可能与样本量少有关。

本研究结果显示：川崎病伴有关节受累时，倾向于多关节(≥2个关节)受累，且大小关节均可受累，以大关节受累多见，与国内外报道[4-5，12-13]一致。本研究中，31例川崎病伴有关节受累的患儿，关节局部的症状不尽相同，且持续时间1～20 d不等，但经追踪随访，无1例遗留关节局部后遗症，提示关节受累为川崎病患儿的短暂性症状，不会遗留后遗症，本研究结果与国内外有关报道[3-5,8,11]均一致。

本研究结果显示：关节受累组川崎病患儿的发热时间较无关节受累组长，其他临床表现比较差异均无统计学意义。国内外报道[4-5,8,11]显示：有关节受累的川崎病患儿血液中炎性指标升高明显；本研究结果显示：关节受累组患儿的WBC计数、NE%和CRP水平均高于无关节受累组，且差异均有统计学意义，与上述报道一致。心血管并发症为川崎病最常见的并发症，也是最严重的并发症，以冠状动脉损害为主。国外Cimaz等[14]报道的并发关节炎的川崎病患儿冠脉动脉损害发生率为39%，国内不同地区报道的川崎病并发冠状动脉损害发生率为13.6%～63.26%[15-16]。本研究结果显示：31例伴关节受累的川崎病患儿中冠状动脉损害发生率为51.6%，为上述报道范围中的高值。研究[7]显示：川崎病伴有关节受累时冠状动脉损害的发生率明显升高。本研究中关节受累组患儿冠状动脉损害的发生率高于无关节受累组，但2组间冠状动脉损害发生率比较差异无统计学意义，提示关节受累对川崎病患儿冠状动脉损害的发生率无明显影响，与国内外报道[4-5,11]一致。川崎病的标准疗法为大剂量IVIG联合阿司匹林治疗，通过标准疗法，多数患儿临床症状可缓解，但仍有10%～20%的患儿对IVIG无反应[17-19]。以往报道[4-5]显示：关节受累对川崎病患儿的IVIG反应性无影响；而本研究结果显示：关节受累组患儿的IVIG无反应率高于无关节受累组，且差异有统计学意义。

国内外有报道[20-23]显示：发热时间长、NE%及CRP水平升高和血清白蛋白水平降低为IVIG无反应的高危因素。本研究结果显示：与无关节受累组比较，关节受累组患儿发热时间更长，炎性指标中WBC计数、NE%和CRP水平更高，使关节受累组患儿对IVIG反应性更差。而对IVIG无反应增加了冠状动脉扩张的风险[24-26]，本研究中，关节受累组患儿的冠状动脉损害率高于无关节受累组，这一结果符合上述观点。

综上所述， 川崎病伴有关节受累多发生于3岁以上患儿，3～5岁为高峰年龄。完全性川崎病易伴有关节受累。川崎病伴有关节受累时，倾向于多关节(≥2个关节)受累，且大小关节均可受累，以大关节受累多见，其中以膝关节受累最常见。关节受累对川崎病患儿冠状动脉损害的发生率无明显影响，但可使其对IVIG反应性更差。关节受累为川崎病的短暂性症状，不会遗留后遗症。