聚焦解决模式对社区高血压前期人群脑卒中发病率的影响

脑卒中是危害人类健康的常见病、多发病，是全球中老年人死亡、致残的主要原因。脑卒中的危险性与血压水平密切相关。Hsia等[1]研究60 785 名绝经妇女(年龄中位数62.8岁)7.7年，发现高血压前期(prophase- hypertension，P- HTN)绝经妇女心血管疾病死亡危险率、脑卒中发病率、心力衰竭发病率均显著高于正常女性。Vasan等[2]一项针对血压水平与心血管疾病发病率回归分析发现，收缩压(SBP)每升高20 mmHg，舒张压(DBP)每升高10mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，心血管事件发病危险率将增加1倍。因而加强对高血压前期病人血压水平控制，降低SBP及DBP水平对预防脑卒中有重要作用。

随着人口老龄化、高血压发病率增长，如何利用有限的社区卫生资源为社区高血压人群提供有效的健康卫生服务，更好地满足病人的卫生服务需求，成为社区医务工作者面临的主要工作重点和难点之一。聚焦解决模式是由Steve de Shazer于20世纪70年代提出的一项心理干预模式，其设计出发点是以人正面方向为焦点，通过激发个体或团体最大限度解决问题的潜能，采用问题描述、构建具体可行的目的、探查例外、给予反馈及评价进步5个步骤实施干预，实现既定的干预目标管理。有研究报道，聚集解决模型在慢性疾病的自我管理、肠造口的出院后延续性护理、预防职业倦怠及各种慢性疾病的管理中获得理想效果[3- 5]。本研究前瞻性分析我院采用聚焦模式在降低高血压前期人群脑卒中发病率的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取龙岗中心医院21个社区健康服务中心所在社区中的1个社区为对照组，另随机抽取1个社区为干预组，以两个社区2013年1月—2013年12月临床资料完整的高血压前期人群1 066名作为初步研究对象。通过电话、上门随访方式说明本研究内容、目的及方式，符合纳入与排除标准的对照组521名，干预组545名。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准均符合JNC 7的高血压前期[6]诊断标准，知情并同意本研究内容。排除标准：既往伴有心肌梗死、脑卒中病史病人；拒绝参加本研究人群；既往诊断为高血压或正在服用高血压药物的人群。

1.3 干预方式

1.3.1 对照组 采用社区常规干预方式，包含以下内容：定期免费测量血压，对高血压前期病人实施建档管理；由社区卫生中心人员定期上门服务，社区卫生服务站及社区内宣传栏张贴高血压前期相关知识，如高血压前期与心血管疾病、脑卒中、心力衰竭发病率的关系，饮食指导、运动指导、心理指导等；开展高血压防治讲座；开展高血压活动周，负责社区内居民对高血压的咨询、指导工作。

1.3.2 干预组 在对照组基础上实施聚焦解决模式下干预策略，干预人员为龙岗中心医院心内科护理人员抽取的社区内科医务人员，干预方式为面对面访谈、上门指导、电话沟通及开展相关讲座、建立微信群交流，干预时间为每2个月1次。具体内容包括以下几方面。

1.3.2.1 描述问题 干预人员与被干预人群建立良好关系，通过沟通交流、查阅健康档案和相关医疗检查记录，对病人进行客观全面的资料收集，描述个体存在的问题，每次实施前了解病人的心理状态，以暗示语气鼓励病人回忆曾为解决自身问题已做过的努力，还有哪些可解决问题的办法，适时进行肯定，必要时进行指导，以增强病人的信心。对不能坚持按医嘱服降压药的病人，设法引导病人叙述其原因，使病人意识到其危害性。当被干预对象由于饮食控制不佳、生活习惯不良及体育锻炼依从性较差导致血压缓慢上升时，干预人员可与被干预对象沟通：表示很愿意倾听其内心关于血压控制认知，很愿意沟通关于血压控制不良的具体原因、解决方式，有什么方法可提高血压控制的依从性；当被干预对象由于对血压控制不良引发心血管疾病并发症强烈的担忧、焦虑感时，干预人员可向病人分析出现心理并发症的原因，与其担忧血压控制不良出现的心血管疾病并发症，不如将精力放在如何有效降低血压与如何更好地坚持既定的降血压方案。

1.3.2.2 建构具体可行的目标 聚焦解决模式的任务是与病人一起进行奇迹探讨(miracle question)：假设问题得到解决，病人状况和现在有什么具体不同，并以病人描述作为可能的前进目标。干预人员与被干预对象共同探讨若血压始终控制在相对合理水平，将来的生活状态与现在有何不同，会做什么？精神状态、心理状态出现什么变化？引导被干预对象积极回答，以形成良好的心理预期。

1.3.2.3 探查例外 聚焦解决模式是与病人继续探讨过去那些问题不严重或未发生的状况，进一步思考如何能避免过去的“例外”状况再次发生。鼓励被干预对象努力回忆以往由于血压控制不良出现身体疾病或精神的负担，当时用怎样的方式解决达到怎样效果，设想由于血压控制不良再次引发身体疾病或负面情绪时也可用此类方式进行解决，最终与病人共同制定达成目标的方案。

1.3.2.4 给予反馈 该阶段的重要任务是根据前面探讨的内容，发现病人的优势、资源和曾经的努力，及时通过称赞反馈病人，增加病人实现自己设定目标的可能性。例如：通过此次交流，发现对血压控制的强烈认同感，且控制血压的方式认知度较高，认真控制血压；对生活品质有较高追求，希望生活更加健康与幸福，且对体育锻炼的依从性极高，通过上述方式实现控制血压的既定目标，健康的控制方式、依从性及心理保持值得其他病人学习，也是高血压前期控制血压的目标。

1.3.2.5 评价进步 在这一阶段，刻度化提问(scaling question)常被用来帮助病人澄清所发生的进步。例如：如期望的状态是10分，过去的状况是1分，现在状况是几分?一旦个体在原来基础上进步，需要给予充分肯定，并进一步帮助病人朝期望的方向扩大自己进步。如果0分～10分代表达到的预期成果，认为给这段时间的干预效果打几分？通过这段时间干预，认为无法坚持血压控制的既定方案吗？认为离当时设定的生活水平差多少？

1.4 评价指标

1.4.1 血压 选择符合计量标准的台式水银血压计，采用与上臂围大小相近的气囊袖带，以Korotkoff第1音及第5音确定测量SBP及DBP水平的节点，基于同一时间点连续测量两次(间隔1 min～2 min)，若两次测量结果差别不大(≤5 mmHg)，取两次测量读数平均值作为SBP及DBP水平，若两次测量结果较大(>5 mmHg)，则进行第3次测量，若等3次测量SBP及DBP数值在前两次的上下限范围内，则取3次测量平均值作为SBP及DBP水平，若第3次测量SBP及DBP不在上下限范围内，则30 min后进行测量。评价时间为干预后第1年、第2年及第3年，并计算高血压发病率(SBP≥140 mmHg，DBP≥90 mmHg)。

1.4.2 脑卒中发病率 统计两组人群干预后第1年、第2年及第3年脑卒中累积发病率。

2 结 果

2.1 两组研究对象一般资料比较(见表1)

表1 两组研究对象一般资料比较

2.2 两组干预后血压及高血压发病情况比较 干预第1年、第2年及第3年干预组的SBP及DBP均显著低于对照组同期(P<0.05或P<0.01)；干预组高血压发病率显著低于对照组(P<0.01)。详见表2。

表2 两组干预后血压及高血压发病情况比较

2.3 两组人群干预后脑卒中累积发病率比较 干预组干预第1年、干预第2年及干预第3年脑卒中累积发病率均显著低于对照组(P<0.01)。详见表3。

表3 两组人群干预后脑卒中累积发病率比较 名(%)

2.4 两组首次脑卒中入组至发病时间比较 干预组首次发生脑卒中入组至发病时间显著短于对照组(P<0.01)。详见表4。

表4 两组首次脑卒中入组至发病时间比较(±s) 个月

3 讨 论

有研究报道显示，高血压前期均呈现高发病率状态，已成为全球重要的公共卫生问题[7]。美国国民健康与营养调查的一项报告指出，高血压前期发病率约为31%[8]。Isezuo等[9]分析发现，高血压前期发病率为58.7%。有报道显示，我国成人高血压前期发病率为16.9%～43.9%，发病率男性高于女性，北方高于南方，且青年人高血压前期发病率呈现快速增长态势[10]。高血压前期的远期严重并发症为靶器官早期损伤。Myredal等[11]研究发现高血压前期人群的桡动脉内膜厚度高出正常人群14%。Lee等[12]研究显示，高血压前期的颈动脉内膜厚度增加风险为1.78，颈动脉内膜斑块形成风险为1.45。MONICA/KORA研究发现，高血压前期成人的左室壁增厚与左心室质量增加显著高于正常成人[13]。左室壁增厚、左室构型变化可影响心肌收缩功能，是心脏病的危险性因素。因而采取有效措施控制血压水平，降低高血压、高血压前期的发病率是预防心脑血管病的有效措施。

聚焦解决模式是合作性医患关系的充分体现，其重点在于充分挖掘病人的自护潜能，关注病人未来自护能力及生活质量，充分调动病人治疗疾病的主观能动性，实现控制慢性疾病或提高疾病自护效能的既定目标。聚焦解决模式已广泛应用于慢性疾病的自我管理、肠造口的院后延续性护理、预防职业倦怠及各种慢性疾病的管理。本研究以我院心内科为主导，随机抽取两个社区高血压前期人群进行干预，研究结果发现干预第1年、第2年及第3年干预组的SBP及DBP均显著低于对照组(P<0.01)；干预组高血压发病率显著低于对照组(P<0.01)。表明聚焦解决模式可有效降低高血压前期人群的高血压发病率，防止高血压前期人群的SBP及DBP增长过快。社区内高血压前期人群数量众多，由于对高血压前期认知不足，高血压前期宣教较少，关注度不高，对血压控制意识不强，发展为高血压或引发相关的心血管疾病后才引起注意，导致病情进展，造成病人的负担加重、医疗资源的浪费[14]。2010年高血压防治指南指出，通过分级管理方式实现多级预防高血压目标[15]。社区高血压前期控制的有效手段是坚持运动、合理饮食、规律生活，高血压前期人群血压控制关键在于长期坚持，聚焦解决模式通过交谈形式，鼓励高血压前期人群控制血压，充分尊重个人意见，共同总结血压控制方式，培养高血压前期人群解决问题能力，长期干预后，最大限度挖掘高血压前期人群控制血压的优势与潜能，最终实现防止血压增长过快，降低高血压发病率目的。

孙佳艺等[16]一项针对三级甲等医院高血压病人脑卒中10年发病风险的研究发现，高血压脑卒中10年发病风险为(12.8±12.1)%，男性发病率高于女性，合并吸烟、饮酒、糖尿病、高脂血症的高血压病人脑卒中风险进一步增加。本研究发现，干预组干预第1年、干预第2年及干预第3年累积脑卒中发病率均显著低于对照组(P<0.01)。表明聚焦解决模式可有效降低高血压前期病人的脑卒中发病率。分析原因与聚焦模式提升高血压前期人群的认知和高血压前期的自护能力，降低高血压发病率有关；其次聚焦解决模式倡导的自护能力，坚持运动、合理饮食、规律生活(戒烟、戒酒)、情绪调节本身对降低其他各类心血管疾病有重要帮助，进一步降低脑卒中的危险因子，最终降低高血压前期脑卒中发病风险。

综上所述，社区高血压前期病人血压控制不良，极易引起血压进一步增高，导致高血压。地区综合性医院与社区医院紧密结合，共同采取有效措施，加强高血压前期人群对血压控制的认知，提升其血压控制的自护水平。聚焦解决模式充分挖掘高血压前期人群的潜能，激发其自护的信心，提高其依从性，达到降低高血压与脑卒中发病率的目的。