自拟脑府逐瘀汤治疗急性脑出血吸收期的疗效及对血液流变学和SOD、MDA水平的影响

脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血。近年来急性脑出血(acute cerebral hemorrhage，ACH)的发病率随生活水平提高而逐渐增加，其病因主要与脑血管的病变有关，且与高血脂、糖尿病、高血压、血管老化、吸烟等因素密切相关[1]。ACH临床上分为出血期、吸收期、恢复期，吸收期病人颅内压的升高可引起明显的症状如头痛、呕吐等，严重的还会引发脑疝导致生命危险。故针对ACH吸收期采取有效、合理的干预措施对缓解病情进展，改善预后意义重大[2]。脑出血吸收期控制脑水肿、降低颅内压是主要干预目标。当前西医针对ACH尚无特效疗法，以铁螯合剂、呋塞米等药物对症治疗为主，此类药物在缓解症状体征、遏制病情进展上具有一定效果但并不理想，且长期应用时副作用较大，因而限制了其临床应用[3]。一直以来，中医药在治疗ACH方面积累了丰富临床经验，并已取得显著疗效，且毒副反应轻微。有研究显示，ACH病人采用中医活血化瘀法治疗能改善病人临床症状，提高治疗效果[4]。自拟脑府逐瘀汤是在传统中医理论、现代药理研究及我院临床经验等基础上，以通经活血、祛风止痛为组方原则配伍而成的。

颅脑出血会引起血流动力学变化，同时超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)和丙二醛(malondialdehyde，MDA)参与了ACH的发生发展，并在其病理生理过程中发挥着关键作用[5]。本研究以我院2015年1月—2017年1月收治的ACH病人为研究对象，探讨ACH吸收期应用脑府逐瘀汤联合西药治疗的临床效果及对血液流变学和血清SOD、MDA水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年1月—2017年1月收治的144例ACH病人，采用随机数字表法分为两组。观察组72例，男39例，女33例；年龄(54.6±3.8)岁。对照组72例，男37例，女35例；年龄(53.3±4.1)岁。本研究经我院医学伦理委员会同意。两组基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.1.1 西医诊断标准 参照《中国脑出血诊治指南(2014)》中制定的ACH西医诊断标准[6]。

1.1.2 中医辨证标准 参照《脑出血中医诊疗指南》中脑出血瘀血阻络证的中医辨证标准[7]，主症：偏瘫、神识昏蒙；言语謇涩或不语；偏身感觉异常；口舌歪斜。次症：头痛、眩晕；瞳神变化；饮水发呛；目偏不瞬；共济失调。主症必备并参考次症方可确诊。

1.1.3 纳入标准 符合以上ACH西医诊断标准，并经实验室、影像学等常规检查确诊；符合瘀血阻络证的中医辨证标准；年龄40岁～75岁；发病后24 h内住院；依从性高，同意定期随访、积极配合本研究相关检查与治疗；自愿参加本研究、签署知情同意书，临床资料完整；入组前2个月内未用活血化瘀药等ACH相关药物治疗史。

1.1.4 排除标准 病情进展有活动性出血病人；脑干、小脑等多处出血；患有严重消化、肝肾系统等原发性疾病者；过敏体质或对本研究使用药物过敏者；依从性较差、无法配合治疗者；伴有精神疾病、恶性肿瘤者。

1.2 方法 所有病人入院经确诊后均采取相同的标准化处理流程[6]。常规予以吸氧、持续生命体征监测、持续心肺监护；血压管理目标值为160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；血糖控制目标值为(7.7～10.0)mmol/L；体温管理；维持水电解质平衡、颅内脱水降压、调节免疫、营养神经、脑保护；营养支持治疗。尽早与病人交谈、积极进行康复训练，同时辅以心理辅导。

观察组在此基础上，加用自拟脑府逐瘀汤治疗。组方：丹参30 g，白芷、川芎各15 g，当归12 g，桃仁、防风、白芍各10 g，红花、僵蚕、全蝎各6 g，蜈蚣2条。由我院煎药室统一用文火煎煮，内服，每日1剂。随症加减：阴虚阳亢甚者，加钩藤、生石决各30 g，玄参、天麻各15 g；气血虚甚者，加白术、党参各15 g，黄芪30 g；痰热甚者，加黄芩、胆南星各15 g；痰湿盛者，加竹茹、胆南星各15 g，法半夏10 g，防己10 g；面瘫肢瘫甚者，加僵蚕、全蝎各9 g，丝瓜络15 g。两组均以2周为1个疗程。

1.3 疗效判定标准 采用神经功能缺损评分系统美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分评定临床疗效。无效：NIHSS减分率低于18%；好转：NIHSS减分率18%～45%；显效：NIHSS减分率46%～90%；基本治愈：NIHSS减分率91%～100%[8]。

中医证候评分：肢体不遂、头晕、言语不利、口舌歪斜、乏力5项，每项评分最高为5分，分数越低表示症状越轻。

1.4 观察指标 血液流变学指标包括血浆黏度、全血黏度、聚集指数和刚性指数，于治疗前和治疗2周后各抽取静脉血3 mL，测量1次，仪器采用全自动血流变仪(淄博恒拓，型号HT-100)。血清指标检测：于治疗前和治疗2周后清晨各抽取1次空腹肘静脉血5 mL，离心分离血清，再置于-80℃冰箱中保存，备用；测定SOD、MDA，采取全自动生化分析仪(日本日立，型号7600-020)，运用酶联免疫吸附法测定SOD、MDA，试剂盒均购自上海酶联生物科技。严格根据各试剂盒配套说明书制定的检测步骤测定上述指标。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗2周后，观察组总有效率为94.4%，较对照组(83.3%)明显升高(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组中医证候评分 与治疗前相比，两组治疗2周后中医证候评分均显著降低(P<0.01)，但观察组下降更显著(P<0.01)。详见表2。

表2 两组治疗前后中医证候评分比较(±s) 分

2.3 两组血液流变学指标 与治疗前对比，两组治疗2周后血浆黏度、全血黏度、聚集指数和刚性指数水平均显著降低(P<0.01)，且观察组下降更显著(P<0.01)。详见表3。

表3 两组治疗前后血液流变学指标比较(±s)

2.4 两组血清指标水平 两组治疗2周后血清SOD水平显著高于治疗前(P<0.01)，且观察组升高更显著(P<0.01)；MDA水平显著低于治疗前(P<0.01)，但观察组降低更显著(P<0.01)。详见表4。

表4 两组治疗前后血清指标水平比较(±s)

3 讨 论

ACH病因复杂，其发病机制亦尚未完全阐明，目前比较公认的是微动脉瘤学说，认为单纯的血压升高不足以引起脑出血，脑出血常在合并脑血管病变的基础上发生。长期的血压增高可以使全身动脉壁发生透明变性，原本较为坚韧的动脉壁变薄、脆性增加，同时可以出现一些较为细小的动脉瘤或者囊状的动脉壁扩张，这种变化使得动脉对血压升高的耐受性下降，尤其是脑动脉表现的更严重[9]。ACH主要病理特征为出血灶周围有血浆蛋白渗出，高浓度的血红蛋白对神经细胞有较为明显的毒性作用。血管周围炎症细胞渗出明显，神经细胞呈现缺血性改变，进而导致红细胞破坏并吸收，神经组织不同程度损伤[10]。治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、加强护理维持生命功能[11]。因此，对于治疗ACH，《中国脑出血诊治指南(2014)》指出应用呋塞米、甘露醇等脱水药物降低颅内压，使用维生素K、硫酸鱼精蛋白等药物对症治疗[6]。

中医学认为ACH属于“中风”范畴，因风、火、痰、瘀之邪气杂合而乘虚侵袭机体，致使气血运行失畅，继而发病。故其治则应以活血、祛瘀、通络为主[12]。脑府逐瘀汤方中桃仁、红花具有活血化瘀之功，共为君药；当归、丹参有通经止痛，活血之效，川芎常用于活血行气，祛风止痛，助君药活血祛瘀，共为臣药；防风有祛风解表，胜湿止痛，止痉的功效，蜈蚣、僵蚕具有熄风止痉，祛风止痛，化痰散结之功效，全蝎熄风镇痉，通络止痛，攻毒散结，以上均为佐药；白芍以疏肝理气，养血调经，白芷有活血止痛、祛病除湿等功效，均为使药。诸药合为一剂，旨在气通血活，全方共奏活血化瘀、行气止痛之效[13]。本研究显示，加用自拟脑府逐瘀汤治疗的观察组治疗2周后总有效率达94.4%，与采取西医常规治疗的对照组(83.3%)相比，明显升高；同时观察组治疗2周后的中医证候评分明显低于对照组同期；提示ACH吸收期加用自拟脑府逐瘀汤治疗更有利于减轻或消除病人中医症状体征、控制病情活动，提升治疗效果。究其原因可能与自拟脑府逐瘀汤方剂中桃仁、红花、当归等均具有活血、化瘀、止痛、通络等多重药理作用有关[14]。

脑出血发生后血凝块即开始吸收，血肿块可释放血红蛋白降解产物，血浆蛋白浓度增加，血细胞破坏，从而血液流变学发生变化[15]。进而引起微循环障碍，产生大量氧自由基，损伤神经。产生的氧自由基使周围动脉进一步收缩，出现血管再次破裂，恶性循环发生。本研究中观察组治疗2周后血浆黏度、全血黏度、聚集指数和刚性指数水平均显著低于对照组同期；加用自拟脑府逐瘀汤治疗ACH更能有效改善病人吸收期脑部血液循环及脑缺血症状。究其原因可能与本研究自拟脑府逐瘀汤中活血化瘀药有关[16-18]：①丹参川芎嗪能通过缓解脑出血病灶周围低灌注状态，显著改善神经功能；②红花中有效成分红花黄色素能通过改善脑血流动力学与血液流变学状态，发挥脑保护作用；③当归总苯酞也能通过改善脑血流量，起到神经功能保护作用等。这可能也是自拟脑府逐瘀汤促进脑出血后血块吸收的重要因素之一。SOD是生物体内清除氧自由基的首要物质，SOD对抗与阻断氧自由基对细胞造成的损害，及时修复受损细胞，SOD反映体内清除自由基的能力。MDA是脂质氧化最终产物，MDA降低可说明机体脂质过氧化程度和神经元受损程度降低。本研究中与对照组同期相比，观察组治疗2周后SOD水平显著升高，MDA水平显著下降；提示加用自拟脑府逐瘀汤治疗更能有效改善ACH吸收期病人机体氧化应激状态。钟佩茹等[19]报道称川芎嗪、白芷总香豆素及其配伍使用均能明显改善脑缺血大鼠模型机体SOD、MDA含量，缩小梗死面积，继而减轻脑损伤。另一项动物实验显示，红花黄色素能通过降低大鼠脑组织中MDA水平、升高SOD水平的途径，对脑缺血再灌注损伤起到保护效果[20]。自拟脑府逐瘀汤治疗ACH增效的另一重要机制是通过调节机体氧化应激状态的途径完成的。

自拟脑府逐瘀汤联合西药治疗急性脑出血吸收期更能有效缓解或消除病人症状体征，调节氧化应激状态，疗效更佳，这可能与自拟脑府逐瘀汤能显著改善血液循环，降低自由基产生，抑制氧化反应，保护脑神经有关。但对于自拟脑府逐瘀汤的具体作用机制及长期疗效与安全性，仍有待临床更多多中心、大样本、前瞻性的研究进一步论证与分析。