眼针为主治疗糖尿病动眼神经麻痹临床疗效观察

糖尿病是一组由多病因引起的以血糖慢性升高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和(或)作用缺陷所引起[1]。我国目前成年人糖尿病的发病率为10%。糖尿病会引发多系统的并发症。神经病变是糖尿病常见的慢性并发症之一，为内分泌系统的常见疾病，不仅累及中枢神经系统，还影响周围神经[2]，其中以多发性神经病变为主。引起局灶性颅神经病变(单神经病变)者，暂未见详尽统计。国外报道，发病率为0.4%～5.0%，其中以动眼神经病变多见，其次为外展神经[3]。糖尿病动眼神经麻痹的主要症状为：单侧的上睑下垂，复视，大多伴同侧瞳孔散大，眼球活动不同程度受限及对光反射消失等[4]。这种视物不同轴，往往会给病人的生活及工作造成困扰。

糖尿病动眼神经麻痹的西医治疗，主要以营养神经药物为主，或适当配合小剂量糖皮质激素，但疗效不确定，且疗程较长，而且很可能因为激素的使用引发血糖升高，或出现应激性溃疡、骨质疏松症等不良反应。中医治疗本病，若单纯中药口服，对于动眼神经局部作用不明显。临床多以针刺治疗为主，而眼针作为一种微针疗法，针刺于眼周围，局部取穴，治疗眼肌麻痹作用直接，可运行气血，平衡阴阳，达到调节脏腑功能的目的，疗效确切，且无明显不良反应。本研究观察31例病人的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选2016年12月—2017年5月辽宁中医药大学附属医院脑病门诊及病房的60例病人。男16例，女44例；年龄52岁～80岁；病程最短3 d，最长2个月；左眼发病48例，右眼12例；磁共振血管造影(MRA)提示血管狭窄21例，无血管狭窄39例。女性病人无不良嗜好，男性病人中吸烟5例，酗酒3例。采用随机数字表法分为两组。治疗组31例，男9例，女22例；年龄(60±12)岁。对照组29例，男7例，女22例；年龄(62±11)岁。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。病人均意识清楚，病情稳定，知情同意。本研究方案遵照赫尔辛基宣言及“涉及人的生物医学研究伦理审查办法(试行)”[5]。治疗过程获得辽宁中医药大学附属医院伦理委员会批准，并全过程跟踪。

1.2 糖尿病致动眼神经麻痹诊断依据 均有糖尿病史或以动眼神经麻痹为首发症状确诊为糖尿病；动眼神经麻痹表现为突然起病、复视；单侧上眼睑下垂，眼球上下视、内收活动受限，眼裂缩小，少数可伴瞳孔散大，光反射减弱；可伴其他感觉、运动或自主神经病变的临床表现。所有病人均经磁共振成像(MRI)、MRA 或CT血管成像(CTA)检查排除前交通动脉瘤、脑血管疾病、痛性眼肌麻痹、重症肌无力、颅内肿瘤等其他疾病；糖尿病病人无法用其他理由解释动眼神经麻痹。

1.3 剔除标准 伴有严重的肝、心、肾和造血功能障碍、严重感染、恶性肿瘤晚期；孕妇、哺乳期妇女；未按规定实施治疗方案，无法判定疗效；不符合纳入标准而被误入的病例。

1.4 治疗方法 两组均维持原有基础疾病，如高血压病、糖尿病、高脂血症、冠心病等的常规治疗。密切监测血糖。

治疗组采取眼针治疗。主穴为眼针穴区：上焦区、肝胆区、肾膀胱区、脾胃区。配穴：上睛明穴、阳白穴；均为患侧取穴。使用0.25 cm×1.3 cm的一次性针灸针(华佗牌，苏州医疗用品厂有限公司，批号100988)。常规碘伏消毒后，上焦区、肝胆区、脾胃区均采用眶外平刺法。肾膀胱区则采用眶外平刺和眶内直刺联合刺法。眶外平刺法即在距眼眶内缘2 mm的眼眶上从穴区的一侧刺入斜向另一侧，刺入真皮到达皮下，并保持针体在穴区内[6]。眶内直刺法是指在穴区中心，紧靠眼眶内缘垂直刺入。以上针刺均不采用提插、捻转等补泻手法，针刺到达穴区，局部有酸麻胀重针感后即留针，留针30 min[7]。起针时，手法要轻柔，肾膀胱区眶内直刺和上睛明穴起针后，用棉球按压5 min以上，以防止皮下淤血。针刺每日1次，1周连续治疗5 d，休息2 d，针刺10 d为1个疗程。连续治疗2个疗程，针刺20次。

对照组应用维生素B1片(广东恒健制药有限公司，国药准字H44020620)10 mg，甲钴胺片(海南斯达制药有限公司，国药准字H20041003)0.5 mg，胰激肽原酶肠溶片(常州千红生化制药股份有限公司，国药准字H19993089)240 U，均每日3次口服。疗程同治疗组。

1.5 疗效评定标准 参照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》制定。治愈：经治疗后眼球运动灵活，眼裂大小恢复正常，上睑下垂、斜视、复视症状完全消失；有效：经治疗后眼球运动比较灵活，上睑下垂、斜视、复视症状稍有好转，眼裂较前有所变大；无效：治疗后眼球运动、复视、斜视均无改善[8]。

1.6 观察项目 记录两组病人初诊时、治疗期间、治疗4周后主要症状、体征及改善情况。观察病人治疗期间的不良反应。

1.7 统计学处理 使用SPSS17.0统计软件进行统计分析， 应用t检验、卡方检验分析计量资料和等级资料。P<0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 两组治疗后总有效率比较差异有统计学意义(χ2=7.83，P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 不同危险因素对疗效的影响 糖尿病动眼神经麻痹病人，女性患病率高于男性；而有效率也明显高于男性。考虑可能与男性吸烟、酗酒等不良嗜好有关。因糖尿病病人多伴有大血管病变，故MRA提示部分病人合并血管狭窄，这类病人的疗效明显低于没有血管内病变的病人。根据性别、血管情况和不良嗜好，对比疗效，不同危险因素对疗效的影响有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

3 典型病例

女，64岁，于2016年3月10日因“右眼睑下垂伴视物成双3 d”为主诉就诊。病人糖尿病病史5年。平时应用胰岛素控制血糖，血糖控制尚可。3 d前突然出现右眼睑下垂，视物成双，伴有头痛，行头CT，MRI检查提示：多发腔隙性脑梗死(非急性期)、脑白质脱髓鞘。MRA提示：颈内动脉、大脑中动脉可见多发斑块，管腔广泛狭窄。查体：右眼睑下垂，无睁眼动作，翻起眼睑，见眼球外斜位，上、内、下运动不能，伴瞳孔散大。病人头痛，心烦易怒，面色苍白，纳差，夜寐不安，舌淡嫩苔白，脉弦细。诊断：糖尿病动眼神经麻痹。病人拒绝激素治疗。采用眼针治疗。取穴：上焦区、肝胆区、肾区、脾胃区为主，配合上睛明、阳白、太阳穴，均为右侧取穴。治疗3次后，上睑明显轻松感，5次后睁眼动作出现，8次后眼可半睁，但力弱，10次后眼可全睁，针刺16次后，眼睑活动灵活对称，眼球运动正常，复视消失，瞳孔对称，且食欲、睡眠、精神均好转；又巩固治疗4次，痊愈。

4 讨 论

动眼神经是第三对颅神经，起自中脑上丘的动眼神经核，从中脑脚间窝出脑。外侧核支配上睑提肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌。E-W核参与缩瞳和调节反射。糖尿病引发神经系统并发症的病因复杂，可能涉及大血管和微血管病变代谢因素、自身免疫机制以及生长因子不足等。糖尿病性动眼神经麻痹主要见于中老年人，大多突然发病；电生理检查可发现感觉和运动神经传导速度减慢；临床发病与糖尿病的病程及血糖水平不平行，预后较好[9]。糖尿病合并动眼神经麻痹，病人以复视为主诉，多于动眼神经麻痹前数日出现额、颞、顶、眶部较弥散的不同程度头痛或不适感，以单纯眼外肌受损占多数。

关于动眼神经麻痹，古代论述不多，而有关其治疗的论述，更是微乎其微。《诸病源候论·目偏视候》记载：“目，是五脏六腑之精华。腑脏虚损，风邪入于目，而瞳子被风所射，睛不正则偏视。”故本病属“风牵偏视”“视一为二” “上胞下垂”“视歧”范畴，属足太阳经筋之为病。本病的病机，从脏腑辨证，主要责之于脾胃虚弱。眼睑为肉轮，脾胃虚弱，中气不足，筋肉失养，经筋弛缓，则胞睑松弛无力而下垂[10]；因其起病急，中医病因多将其归属“风”的范畴。故治疗以健脾益气、疏风通络为主。糖尿病中医称为消渴，多见脾胃虚弱，肾阴严重耗损，肝藏血功能减弱，脏腑功能虚损。因其与脾阳虚关系密切，脾阳虚是消渴病的重要证候[11]。《灵枢·大惑论》所言，“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”。从经脉循行及脏腑所主来看。胃经循行于面部，肝开窍于目，脾主肉胞，瞳仁为肾所主。脾胃之气亏虚，无法固摄肉轮，肝肾之精血无法上承滋养于目而至眼睑下垂，无力升举。综合本病，基本病机为脾胃之气不足，脉络空虚，风邪乘虚而入，目系失养，目珠维系失调而致斜视，与脾胃、肝胆等脏腑有关。故该病的治疗应从根本上调整脏腑气血功能，而非单一的局部论治。

中医治疗本病的研究，由于药性至动眼神经局部，量微乎其微，作用缓慢。针刺治疗本病，从脏腑辨证，整体取穴与局部穴区相结合，有的放矢，即能直达病所，提高眼周围肌肉力量，又能兼顾脏腑，调整五脏六腑之功能。

现代医学研究显示，针刺可以提高神经系统的兴奋性，增强肌肉的收缩力，促进已损伤的神经和肌肉功能的恢复，针灸刺激麻痹的局部肌肉而使之发生被动的收缩，能增强麻痹肌肉的血流量和营养，促进局部肌肉的血液循环，逐渐恢复肌肉的正常代谢；针刺眼周围局部肌肉组织，刺激内直肌、上直肌、下直肌及下斜肌、提上睑肌的神经、肌肉兴奋性收缩耦联，可以促进局部神经、肌肉功能的恢复。通过针刺眼眶周围，可释放促神经生长因子及其神经递质，改善神经-肌肉之间的相互营养和血流供应关系，进而促进动眼神经及其支配的肌肉系统功能恢复，并能改善眼眶及眼球周围的血运，促进眼球的活动灵活性及瞳孔自身的功能恢复[12]。

眼针疗法由我院已故著名医家彭静山教授发明。彭老先生受华佗“观目可验内之何脏腑受病”观点的启发，以眼与经络、脏腑的内在联系为理论基础，总结60余年行医经验，结合10余年潜心研究《内经》《证治准绳》等典籍中有关眼与五脏六腑、十四经脉关系的基础理论而首创的一种微针疗法[13]。眼针初起用来治疗急性痛证和中风病人，收效显著。随着疗法的推广，因其操作简便，疗效好，逐渐被大家认可，治疗范围也进一步扩大。眼针治疗糖尿病动眼神经麻痹，即从整体观念出发，按照脏腑归属，辨证施治，又巧取眼针局部穴位。针刺治疗眼部疾患，二者有机结合，疗效显著。《内经》曰：“肉不坚，腠理疏，则善病风。”“诸风掉眩，皆属于肝。”且肝开窍于目，故治疗首选肝胆区。眼睑五轮属肉轮，五脏属脾。《银海精微》云“脾属土，曰肉轮。在眼为上下胞睑”。针刺脾胃区可直接调节脾胃的脏腑功能，以鼓舞脾胃之气，正气足则邪气出。眼针肾区穴位点，正是动眼神经眶上裂分布在眼部的神经纤维走行，直刺可使针感向眼球内部放射，改善瞳孔括约肌的神经支配功能，促进瞳孔收缩；又因为肾主瞳仁，故肾区眶外平刺和眶内直刺联合应用，对此病的治疗具有重要意义。本研究，从整体观念出发，肝、脾、胃、肾脏穴区联合应用，可激发脏腑经气，沟通内外，调节气血。从三焦辨证论治角度，动眼神经麻痹属上焦病变，故取上焦穴区。眼针治疗本病，可同时配合近部取穴，上睛明和阳白穴。上睛明为经外奇穴，针刺可调理眼部经络气血，为治疗各种眼部疾病的要穴。局部取穴，针感直达病所，且针刺以东西南北之势包围眼部，使经气不停地运行流转，通经活络，恢复眼睑肌力，治疗眼睑下垂，还可以濡养目睛，明目开窍。由于眼周围神经末梢丰富、感觉敏锐，血液循环茂盛，且皮肤较薄，因而对于针刺手法要求极高。为减轻病人的疼痛，消除病人的恐惧心理，应采取无痛进针手法。同时，医者应主动亲近病人，了解其近况，增加彼此的信任度，降低其晕针风险[13]。由于眼部皮肤薄嫩，起针时，应充分按压，不可心急，以避免皮下出血。

近年来眼针广泛应用于临床，其具有独特的临床疗效，简单快捷的施针手法，是中医理论知识和人体脏腑关系有机结合之体现[14]。