心率震荡在急性心肌梗死心脏骤停病人院前急救中的应用价值

急性心肌梗死(AMI)是冠状动脉病变导致持续性血氧供应不足而引起的心肌坏死，是急诊科常见的急危重症。研究资料表明，AMI大部分发生在院外，发病早期即处于高危状态，50%的死亡病例发生在发病后1 h以内，院前急救护理对挽救病人生命、改善病人预后具有至关重要的意义[1]。挽救濒死的心肌，改善心功能，大幅度降低了死亡率，因此急性心肌梗死预后就成了临床研究的热点。近年来，在急性心肌梗死后病人的长期预后预测中，心室晚电位、QT离散度等多项指标已经在临床得到了应用，但是这些指标具有较低的阳性预测值，同时假阳性率高，而心率振荡(HRT)独立预测价值可能超过心率变异性、心室晚电位、QT间期离散度、T波电交替等，因此开展急性心肌梗死心脏骤停院前急救对心率震荡的检测与预后的观察很有必要[2]。本研究比较心率震荡与心率变异性在急性心肌梗死心脏骤停病人院前急救的应用价值，发现心率震荡较心率变异性具有显著优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2017年12月在我院急诊科因急性心肌梗死心脏骤停院前急救病人60例，所有病人急性心肌梗死诊断符合WHO的诊断标准[3]。急性心肌梗死的分期根据《心电图学》制定[4]，入院之后均根据病情，在观察期内予以调脂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、抗凝及抗血小板等治疗，均能计算出心率震荡，知情同意。其中男性38例，女性22例，年龄42岁～80岁(67.6岁±12.0岁)。

1.2 方法 采集院前及急诊胸痛病人录取的心电图样本，取得样本确定为阳性并符合要求的心电图样本，将入选病例资料登记整理，用一年时间去随访，观察心血管事件发生的概率。在出现相关症状时对病人进行24 h心电监测，利用美高仪三通道记录仪，自动扫描模拟V1、V3、V5，人工编辑软件自动生成的各模板，将伪差及干扰人工剔除，设定计算心率震荡的限定条件设定：①RR间期在(300～2 000)ms；②和前一个窦性心搏间期、前5个窦性心搏的平均间期之差分别在200 ms、20%以内；③室性早搏的最小提前率、早搏后代偿间期超过正常间期分别为20%、20%及以上。如果室性早搏满足上述条件，则计算其心率震荡，并求取其平均值。对病人进行动态心电图检查，应用时域分析24 h窦性RR间期标准差(SDNN)作为心率变异指标，计算机直接获取其数值，应用GE Vingmed7.0彩色多普勒超声诊断血流显像仪，运用Simpson法对病人的左室射血分数(LVEF)进行测定，将经胸探头频率设定为(2.5～5.0)MHz。

1.3 观察指标 TO反映室性期前收缩后心率的早期加速阶段，TO=(期前收缩后最初两个RR间期均值-期前收缩前最后两个RR间期均值)/×100%。TS将心率的后期减速间断反映出来，依据早搏后任何5个连续RR间期(最初20个连续窦性周期)将回归线画出来，并设定回归线的最大斜率为TS，通常情况下，TO≥0%为异常；TS<2.5 ms/RR为异常[5]。

2 结 果

60例病人中，50例病人存活，10例病人死亡，存活率和死亡率分别为83.3%、16.7%。 死亡病人的TO高于存活病人(P<0.05)，TS显著低于存活病人(P<0.05)，但存活和死亡病人的年龄、SDNN、LVEF之间差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

组别n年龄(岁)SDNN(ms)LVEF(%)TO(%)TS(ms/RR)存活组5067．6±12．087．6±43．048．5±9．7-0．1±2．75．0±4．2死亡组1075．2±13．584．7±60．147．7±9．8 3．1±2．41)0．9±2．01) 与存活组比较，1)P<0．05。

3 讨 论

急性心肌梗死是心肌缺血性坏死，可发生心律失常、休克或心力衰竭等，属冠心病的严重类型，发病凶险，病情变化迅速，死亡率很高[6]。本病在美国35岁～84岁人群中发病率男性为7.1%，女性为2.2%，每年约有80万人发生心肌梗死，45万人再梗死[7]。我国在20世纪80年代本病发病率低于欧美，在北京、上海等省市发病率为0.02%～0.06%，但是随着，人们的生活方式变化如饮食、体力活动及烟酒嗜好等，我国急性心肌梗死的发病率呈明显上升趋势，已接近发达国家水平，并且有年轻化趋势[8]。随着诊断及治疗水平的发展，特别是不断出现了新的诊断技术及介入性治疗方法，其死亡率大幅下降。但是在院前急救方面的诊断相对较为滞后，如何识别高危病人和判断心肌梗死的预后就成了急诊医生一直关注的热点，对院前急诊具有重要的意义[9]。

已有多项指标被用来预测AMI后病人的长期预后，如左室功能不全、心室晚电位及T波电交替，但这些指标具有较低的阳性预测值和较高的假阳性率[10]。心率振荡属于一种心电现象，和恶性心脏事件具有极为密切的关系，指窦性心律在室性期前收缩后的短暂波动，短暂的初期心率加速及后期心率减慢是其主要临床表现，反映窦房结的双向变时功能。现已证实，HRT减低是AMI病人发生严重心脏事件的重要危险因素，提示心脏的自主神经(特别是迷走神经)受损，其独立预测价值可能超过心室晚电位、心率变异性、QT离散度、T波电交替等心电学指标[11]。现有的研究结果认为，HRT现象对急性心肌梗死后病人死亡预测价值，TS作为风险预测因子价值极高，TO则具有较低的预测价值，而TS和TO异常对死亡具有最高的预测价值[12]。急性心肌梗死后的不同时期心率震荡值有无差异以及对预后的影响，国内文献中鲜有报道。

欧洲心肌梗死后病人多中心程序性研究(MPIP)显示[13]，多中心临床试验随访577例急性心肌梗死病人两年左右，心肌梗死后胺碘酮治疗试验(EMIAT)多中心临床试验随访614例急性心肌梗死病人2年左右，回顾性分析HRT的过程中将病人心肌梗死(1～3)周后的动态心电图资料选取出来，同时对TO、TS、室性早搏频度、平均心率等传统高危预测指标进行测量，并单变量、多变量分析各指标，对心肌梗死病人病死率预测中这些指标的价值进行观察和评价。单变量分析，MPIP研究中LVEF具有最高的预测价值，其次为TS；EMIAT研究中TS对总死亡相对危险度具有最高的预测价值。在多变量分析，两项研究均具有一致的结果，即TO和TS均异常在病死率的预测指标中最敏感。有学者研究了急性心肌梗死后病人死亡预测中HRT现象的相关价值[14]，结果表明，单变量分析，TS作为风险预测因子具有极高的价值(RR=11.46，P<0.01) ，TO具有较低的预测价值，而TO和TS均异常对死亡具有最高的预测价值(RR=26.70，P<0.01)；多变量分析，左室舒张末期直径为5.6 cm、TS - 2.5 ms/RR是仅有的两个独立风险预测变量，同时TS具有最高的预测价值(RR=9.49， P<0.01) 。

本研究对急性心肌梗死心脏骤停院前急救病人进行检测随访，旨在研究以下几方面内容；①在院前急救中对急性心肌梗死心脏骤停病人的预后进行预测；②HRT作为急性心肌梗死后的预测因子强有力，使心率震荡可用于急性心肌梗死心脏骤停院前急救各个不同时期的预测，并且可重复检测，对积极预防包括死亡在内的重要心血管事件有重要意义[15]。本研究结果表明，60例病人中，50例存活，10例死亡，存活率和死亡率分别为83.3%、16.7%。 死亡病人的TO显著高于存活病人(P<0.05)，TS显著低于存活病人(P<0.05)，但存活和死亡病人的年龄、SDNN、LVEF之间的差异无统计学意义(P>0.05)。