早期应用洋地黄对急性心肌梗死合并心力衰竭病人疗效及心率变异性的影响

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急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)常表现为剧烈持久的胸骨后疼痛，经服用扩张血管药物后不能缓解，实验室诊断提示有血清心肌酶谱及进行性心电图病理性改变，是一类因冠状动脉急性、持续性缺血，继发产生缺氧而引起的心肌损伤[1]。心力衰竭是AMI常见的严重并发症，发病率在18%，一旦发生病人生存率显著下降[2]，因此，早期对症治疗显得尤为关键。近年来，对急性心肌梗死合并心力衰竭(AMI-AHF)再灌注后如何进行有效治疗及治疗方式对病人心脏功能的影响是心血管领域研究的重要方向。本研究旨在对早期应用洋地黄治疗AMI-AHF病人的治疗效果及对心率变异性(HRV)变化的影响进行观察。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年1月—2015年5月于本院心血管内科治疗，并在发病后24 h内接受经皮冠脉介入术(PCI)治疗的AMI-AHF病人112例，均符合心血管疾病诊断标准，经临床心电图、实验室检查等确诊为急性心肌梗死合并心力衰竭。随机分为观察组与对照组，各56例。观察组，男32例，女24例；年龄50岁～82岁(69.1岁±3.8岁)；病程(5.2±1.9) d。对照组，男41例，女15例；年龄51岁～89岁(68.7岁±4.2岁)；病程(4.9±2.0)d。两组临床资料详见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2 纳入标准 病人经诊断明确为AMI，包括急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)及非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。诊断标准具备以下3项中的任意两项以上：①缺血性胸痛临床病史；②心电图动态演变提示为AMI；③心肌坏死的血清心肌标记物浓度动态改变[3]。同时符合AMI发病后心力衰竭诊断标准(Killip分级)或脑钠肽(BNP)>400 pg/mL。并在发病24 h内完成急诊冠状动脉血运重建[4-5]。纳入研究的病人危险分层为极高危和高危病例。

1.3 排除标准 ①院前已服用干扰本研究的治疗药物；②对研究过程中使用的治疗药物有过敏反应；③非窦性心律的持续性房性、室性心律失常，病态窦房结综合征、Ⅱ度房室传导阻滞；④严重瓣膜病导致的充血性心力衰竭；⑤装有起搏器的病人。

1.4 研究方法 病人在接受急诊PCI再灌注治疗后返回病房，并开始进行药物治疗，观察组静脉注射去乙酰毛花苷注射液(上海旭东海普药业有限公司，每支0.2 mg)混合0.9%氯化钠配为20 mL溶液，控制在20 min内匀速注射。如病情严重可视情况在4 h～12 h内增加0.1 mg～0.2 mg。连续治疗3 d后观察效果，后续以每日0.125 mg地高辛进行维持。对照组予以安慰剂0.9%氯化钠注射液等量等时进行注射。住院期间病人均接受常规AMI药物治疗，主要使用药物包括抗凝剂(低分子肝素)、抗血小板聚集(阿司匹林及氯吡格雷)、调脂及血管紧张素转换酶抑制剂(他汀类药物)、利尿药物(呋塞米或托拉塞米)等。避免使用多巴胺、多巴酚丁胺等强心药物。

1.5 观察指标 采用Swan-Ganz漂浮导管监测治疗前后病人血流动力学指标，收集计算病人心指数(CI)、每搏输出量(SV)、肺动脉收缩压(PASP)及肺毛细血管楔压(PCWP)、左室每搏做功指数(LVSWI)。采用ECGLAB2.0系统测定病人RR间期标准差(SDNN)、RR间期之差的均方根值(RMSSD)、低频功率(LFnorm)、高频功率(HFnorm)各时段数值。

1.6 疗效判定标准 显效：心率恢复正常，梗死节段心肌运动基本消失，心肌回声恢复正常；有效：心率、心肌回声基本正常，梗死节段心肌运动减弱；无效：心率、心肌回声未恢复正常，梗死节段心肌运动无明显变化。

2 结 果

2.1 两组血流动力学指标比较 观察组用药后CI、SV、LVSWI呈现显著升高趋势；CI在观察时间内两组间差异无统计学意义，而SV、LVSWI在用药后12 h与对照组比较显著升高(SV：P=0.045，LVSWI：P=0.046)，差异有统计学意义(P<0.05)；PCWP、PASP在用药后24 h与对照组比较下降，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

组别 时间nCI L/(min·m2)SV mL PCWP mmHg LVSWI kg·m/(min·m2) PASPmmHg观察组服药前562．68±0．5151．1±11．424．1±3．932．9±5．740．1±10．1服药后12h563．31±0．6764．4±17．91)18．4±3．941．4±11．22)33．1±6．5服药后24h563．29±0．7167．8±14．116．2±3．22)41．2±11．928．6±6．92)对照组服药前562．64±0．1954．2±5．122．5±3．832．0±5．938．4±3．6服药后12h563．19±0．4955．1±11．920．1±1．933．1±6．434．8±6．9服药后24h563．22±0．5160．0±9．119．0±2．937．4±5．933．2±4．8 与对照组比较，1)P<0．05；与本组用药前比较，2)P<0．05。

2.2 两组BNP、CKMB、TNI比较 两组数据均不服从正态分布，采用中位数(四分位间距)表示，两组间用药前比较差异无统计学意义，用药后均呈现显著下降趋势。肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白(TNI)用药前后组内比较差异有统计学意义，用药后BNP水平观察组与对照组比较有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3两组BNP、CKMB、TNI比较(P75-P25)

组别n 时间BNP(pg/mL) TNI(ng/mL) CKMB(ng/mL) 观察组56用药前492(510)21(12)60(53)用药后24h302(394)1)2)13(10)1)38(11)1)对照组56用药前471(582)19(21)51(38)用药后24h381(401)1)15(11)1)37(14)1) 与本组用药前比较，1)P<0．05；与对照组用药后比较，2)P<0．05。

2.3 两组病人HRV指标比较 用药前两组HRV各项指标均无统计学意义；用药后SDNN呈下降趋势，用药后3 h后，观察组趋于稳定，高于对照组，用药24 h以后两组相近。观察组LFnorm用药后显著上升，6 h后逐渐下降，用药后3 h、6 h观察组高于对照组(P<0.05)，两组HFnorm总体呈缓慢下降趋势，观察组用药后3 h上升，高于对照组；两组LF/HF用药后比较，3 h～24 h内观察组低于对照组(P<0.05)。详见表4。

组别n SDNN(ms) 用药前用药后3h用药后6h用药后12h用药后24h观察组5660．12±13．76 39．12±11．951)2) 38．51±11．351)2) 34．14±10．821)2) 31．71±8．321)2)对照组5657．24±22．8633．91±14．3228．71±7．8231．36±8．4528．61±5．46组别 RMSSD(ms) 用药前用药后3h用药后6h用药后12h用药后24h观察组46．85±21．7233．78±15．4731．48±14．2028．45±11．4920．16±9．21 对照组47．03±19．1230．54±13．7430．12±12．4426．59±4．2223．14±11．02组别 LFnorm(nU) 用药前用药后3h用药后6h用药后12h用药后24h观察组69．23±11．97 93．81±15．241)2) 94．59±19．011)2)89．55±15．2183．91±17．20对照组67．01±11．1373．80±6．4876．49±9．8277．01±11．0579．20±10．97组别 HFnorm(nU) 用药前用药后3h用药后6h用药后12h用药后24h观察组40．84±9．86 57．05±11．291)56．23±9．811)54．32±13．211)50．19±10．351)对照组44．59±8．2143．51±7．9141．85±11．9740．01±10．1939．29±13．10组别 LF/HF 用药前用药后3h用药后6h用药后12h用药后24h观察组1．78±0．08 1．74±0．211)2) 1．75±0．201)2) 1．78±0．051)2) 1．83±0．091)2)对照组1．69±0．291．84±0．051．92±0．291．95±0．111．97±0．20 与本组用药前比较，1)P<0．05；与对照组同期比较，2)P<0．05。

2.4 两组临床效果比较 观察组总有效率为89.29%，显著优于对照组的67.86%，差异有统计学意义。详见表5。

表5 两组临床效果比较 例(%)

3 讨 论

随着现代社会生活水平的不断提高，膳食结构的巨大变化，心血管疾病日渐成为高发疾病，其中心力衰竭是致死、致残的主要原因之一，5年死亡率可以达到50%以上。心力衰竭的主要临床表现为起病急、症状危、致死率高，当发生急性心肌梗死合并心力衰竭时，发病更加紧急，死亡率更高[6]。因心肌梗死面积过大，受损的心肌细胞过多，再灌注时距离发病时间过长且加重了对血管的损伤，大量临床研究认为急性心肌梗死并发心力衰竭的高危因素包括年龄、性别、糖尿病等慢性疾病的迁延影响[7]。

急性心肌梗死病人一旦出现急性心力衰竭，将严重危及病人生命，必须立即采取紧急救治措施。治疗主要以纠正血流动力学紊乱、改善临床症状、降低死亡率为目的，早期的紧急救治能够有效减轻心肌重构，降低合并症的发生。

目前有效的临床治疗急性心肌梗死合并心力衰竭的药物以扩血管、利尿为主，辅以阿片类和升压类药物，但为起到较好的治疗效果，常使用正性肌力药物，因其具体疗效缺乏循证医学证据，因此相关研究具有一定临床意义。其中，非洋地黄类正性肌力药物因效力作用，增加心肌细胞能量消耗，缩短病人寿命，增加死亡风险，因此临床不宜大范围应用，而洋地黄类药物恰好与之不同，其利尿、强心等作用机制能够有效改善心功能。但大部分洋地黄类药物研究多在20世纪90年代以前，对如今的临床使用借鉴意义有限[8]。近年来，急性心肌梗死及心力衰竭治疗的方案已经有了较大的变化，通过PCI技术发展及相应治疗药物的不断更新换代，洋地黄类药物的治疗方式及效果有必要重新进行评估。

大部分临床研究对急性心肌梗死合并心力衰竭病人应用洋地黄类药物的血流动力学改变结果并不具有普适性，有研究发现，AMI病人在应用不同洋地黄类药物后，有LVSWI显著升高，但左室充盈不佳情况；有CI显著升高、肺动脉压下降；有动脉压不稳定、左室每搏做功方面显著增加等情况的出现，但也有使用后无显著改变的报道[9]。

本研究通过对急性心肌梗死合并心力衰竭病人早期应用洋地黄治疗，观察其对血流动力学、神经内分泌、心率变异性及有效性的影响。病人在服用洋地黄类药物后，心功能较对照组得到改善，其中SV、LVSWI与对照组比较升高。急性心肌梗死应用洋地黄类药物的最显著临床效益与心功能密切相关，虽然CI未有明显改变，但可促使病人升高的左室舒张末压下降，同时增加左室做功。相关研究结果与顾晓龙[10]研究结果相近。

心力衰竭发生过程中伴有神经内分泌功能紊乱，且与预后改善情况密切相关。洋地黄类药物被临床证明具有正性肌力作用，能够有效调节神经内分泌功能。本研究中，服药后病人CK-MB、TNI水平显著优于用药前，从临床效果来看，观察组总有效率高于对照组(P=0.002)，洋地黄类药物不仅能够改善心力衰竭，对病人预后恢复也起到较为关键的作用。洋地黄类药物对合并心力衰竭的急性心肌梗死病人，在接受治疗后，即使出现轻度心肌耗氧增加，也不会增加心肌缺血，但能有效改善预后。

洋地黄类药物在改变病人血流动力学指标的同时能够提高迷走神经活性，改善压力感受器敏感性，加强中枢迷走神经刺激作用，改善神经功能。用药3 h后，观察组HFnorm升高而LF/HF下降，表明病人迷走神经功能显著改善， 用药3 h～24 h观察组LFnorm高于对照组，表明洋地黄药物能够在该时间段内有效抑制交感神经活性。洋地黄药物改善HFnorm及LF/HF的效果可以持续到用药24 h后，对迷走神经及交感神经失衡改善效果能够有效延长，相应结果与国内外相关研究结果相近[11-13]。

本研究由于病例样本量有限，主要研究的对象为急性心肌梗死病人，需进一步掌握洋地黄类药物早期应用效果，仍需后续印证。洋地黄类药物在急性心肌梗死合并心力衰竭病人早期治疗中效果显著，能够有效改善病人心功能、血流动力学指标，改善神经内分泌，进而改善心率变异性。因此，在心力衰竭及急性心肌梗死治疗技术日臻成熟的当代，洋地黄类药物的治疗地位应该重新审视，并加以临床研究证实。