全科团队管理模式对社区高血压患者的应用效果观察

孙颖神 王春辉 曹筱筱 张英 李明 沈雪花

摘要 目的：探讨全科团队管理模式对社区高血压患者的应用效果。方法：选取原发性高血压患者180例，随机平分两组。干预组予实施全科团队管理模式，对照组予常规门诊治疗管理，对两组患者干预前后的高血压防治知识知晓率水平、治疗依从性、体重指数（BMI）、腰围（WC）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）水平进行比较。结果：干预组的高血压防治知识知晓率水平、治疗依从性方面均高于对照组，BMI、WC、SBP、DBP、TC、LDL水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：全科团队管理模式在高血压患者中的应用，对社区高血压病的控制有重要意义。

关键词 全科团队；管理模式；高血压

高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征。由于长期血压升高导致血管内皮功能损伤，从而使脑、心脏、肾脏、视网膜等重要脏器发生慢性损害或功能障碍。因低知晓率、低治疗率及低控制率，导致患病率逐年升高。2015年流行病学调查报告显示中国成人高血压发病率达29.6%[1]，成为严重威胁我国居民健康水平的重要公共卫生问题。因此合理管理高血压显得至关重要。高血压是需要终生管理的疾病，社区医院对高血压的管理起重要作用。本次研究旨在探讨对社区高血压患者应用全科团队模式的管理效果。

资料与方法

选取高血压患者180例，随机分干预组和对照组。干预组男48例，女42例，平均年龄（56.4±4.5）岁；对照组男47例，女43例，平均年龄（57.3±3.6）岁。两组患者性别、年龄之间差异无统计学意义fP>0.05）。

纳入标准：原发性高血压患者，诊断符合《中国高血压防治指南（2010年修订版）》[2]；2014至今塘外社区常住居民；已完成家庭医生签约服务；年龄45 - 65岁；所有患者均签署知情同意书。

排除标准：继发性高血压患者；近期有严重代谢紊乱以及合并严重感染者；服用激素类药物患者；关节病变、活动不便患者；有智力障碍、意识障碍者；有严重的心、肺、肾等疾病者。

研究方法：对所有人组对象建立信息管理卡，依据《上海市社区高血压患者管理卡》要求，干预前采集两组人群基本信息，完成高血压防治问卷调查、治疗依从性、体检项目[体重指数（BMI）、腰围（WC）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）]等指標记录。对照组予常规门诊治疗，包括健康宣教、电话随访、药物治疗。干预组采取全科团队健康管理模式进行管理，服务团队由全科医生、公卫医生、护理人员组成。根据《中国高血压患者教育指南》制定措施[3]，具体方法：①健康宣教干预：每个月定期开展高血压防治健康知识讲座，发放防治宣传资料，并定期完成患者体重、腰围、血压的检查记录。为患者组建自我管理小组，提高高血压管理效果。②膳食干预：为患者制定饮食结构方案，分发标准盐勺（2g/个），限制钠盐的摄人（<3 g/d），控制烹饪用油量（<25g/d），分配蔬菜（约1kg/d）、水果（约200g/d）摄人，通过上述控制以达到膳食管理。③运动干预：为患者制定合理、有效的运动，包括运动方式、时间、频率，以有氧运动为主，包括快走、慢跑、骑自行车、广播操等，运动时间安排在下午或傍晚，持续时间> 30 min，频率要求在3-5次/周，达到每日要求的有效运动量、有效运动时间、有效运动次数。④门诊干预：在门诊诊疗中，为患者制定合理有效的治疗方案，记录每次就诊血压，告知复诊时间，让患者自觉参与到高血压的管理中。⑤药物干预：为患者制定个体化、规范化药物治疗，并告知药物降压的重要性，每周电话随访询问患者服药的情况、不良反应，叮嘱患者规律服药，避免擅自停药。⑥家属监督干预：让家属参与患者日常的监督管理，鼓励患者，促进良好的生活方式。全科团队在干预期间不定期进行电话回访或家庭访视，监督患者的执行情况及了解过程中的不适反应。

统计学方法：应用SPSS 18.0统计学软件进行统计分析，计量资料采用t检验；计数资料用行x2检验；以P< 0.05为差异有统计学意义。

结果

干预前后两组高血压防治知识水平比较：干预前两组高血压防治知识知晓率水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后组间差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

干预后两组治疗依从性水平比较：干预后干预组的治疗依从性各项指标水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

两组干预前后体重指数、腰围、血压、血脂水平比较：干预前两组的BMI、WC、SBP、DBP、TC、LDL比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后组间差异有统计学意义P<0.05），见表3。

讨论

高血压为常见的慢性病，是引发卒中、冠心病及死亡的主要危险因素之一。随着社会老龄化、生活方式改变，高血压患病率呈增长态势，且表现出知晓率、治疗率、控制率较低现状。高血压因病程长，极大受患者自我行为、治疗依从性的影响。有研究发现，在高血压的社区管理中，由医护人员组成的全科团队，以系统化的管理服务模式，有助于疾病的控制[4，5]。

本次研究中，社区高血压干预管理是由全科医生、公卫医生和护理人员组成的团队，共同参与动态干预管理。全科医生为患者制定合理、有效的治疗方案并定期监测随访指标，公卫医生发挥预防保健的长处，协助患者生活方式的管理，护理人员协助健康档案管理，随访患者治疗依从性，依靠社区医院经济、有效、方便的自身优势，利用家庭医生签约平台，充分发挥出全科团队管理的作用。

此次研究结果表明，引入系统性的健康教育可提高患者对高血压的认识水平，治疗依从性的提高，体重指数、腰围、血压、血脂指标的明显改善，提示全科团队管理模式对社区高血压患者具有显著作用。结果文献报道一致[6，7]。

综上所述，社区医院作为基层医疗机构，利用自身优势，应用社区全科团队管理模式，充分地将健康教育、预防、保健、医疗结合起来，倡导正确的健康理念，提高公众健康意识，培养健康生活方式[8]，有效完成社区高血压管理，对高血压的防控具有重要意义。

参考文献

[1]Wang J，Zhang L，Wang F，et al.中国高血压发病率、知晓率、治疗率和控制率的全国性调查结果[J].中华高血压杂志，2015，23（3）：298-298.

[2]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010版[J].中华高血压杂志，2011，19（8）：701-743.

[3]中国高血压患者教育指南编撰委员会.中国高血压患者教育指南[J].中国高血压杂志，2013，21f12）：1123-1149.

[4]沈序英，史玲，王路昌，等.高血压患者全科团队式社区健康管理效果评估[J].中国全科医学，2010，13（3B）：873-875.

[5]陈菊香.社区全科医生团队健康管理模式对高血压患者血压和依从性的影响[J].中国实用医药，2013，8（28）：275-276.

[6]杨良宝，庄武，张琦炎，等.健康管理全科团队签约服务模式在社区高血压管理中的效果评价[J].心脑血管病防治，2015，15（5）：395-397.

[7]何能清，兰少云，魏少青，等.高血压患者实施全科团队式社区健康管理的效果观察[J].首都食品与医药，2016（14）：39-40.

[8]谭晓东，祝淑珍，谢棚印，等.“健康中国”背景下健康管理的发展思路[J].公共卫生与预防医学，2015，26（6）：1-4.