脉波指示剂连续心排血量技术在血液稀释高龄手术患者中的研究进展

卢明军 任芹

摘要 我国现已步入老龄化社会，在手术患者中老年患者已占到相当的比例。本文就血液稀释的临床应用和脉波指示剂连续心排血量监测技术在血液稀释高龄手术患者中的研究进展进行总结。

关键词 脉波指示剂；心排血量监测技术；研究进展

血液紧缺和临床用血供需矛盾、异体输血带来的免疫抑制、传染病的传播、术后感染和肿瘤发生率的升高已引起国内外医学领域的高度重视。在一些发达国家开始实行“无血手术”，从患者人院即实施血液保护方案，该方法实际上已成为发达国家外科手术患者的一种标准疗法、一种操作规范，将节约血液贯穿于围手术期的全过程。临床用血事件绝大部分发生在围手术期，做好围手术期的血液保护就显得格外重要。同时值得注意的是，我国现已步人老龄化社会，手术患者中老年人比例高。老年患者呼吸、循环系统已逐步老化，对组织氧灌注的适应能力和容量变化逐步下降。机械通气、呼吸力学、麻醉、肺灌注的改变都会导致围手术期老年患者肺部并发症的出现，这也使老年患者对低氧血症的保护性反应降低了。血液稀释的临床应用

血液稀释作为血液保护措施中的重要环节，其有几种实施方法：急性高容血液稀释（AHH）、急性等容血液稀释（ANH）以及近年来AHH或ANH联合控制性降压（CH）的血液保护措施。日前，有报道将血液稀释联合CH技术运用于临床，在青壮年手术患者中的运用起到了减少异体输血的目的，还可以使血红蛋白、红细胞压积保持在正常范围，同时BP、HR、ECG、SpO2保持稳定，较单独使用ANH或AHH有一定的优越性。血浆黏滞度会因术前禁食水及患者本身的病理生理状态而出现异常。无论是ANH还是AHH，均输入了大量的晶体液和胶体液，使得动脉血氧含量降低，但是血液黏滞度降低，心排血量增加，外周循环阻力下降，组织血流增多，血流增快，可起到有效的代偿作用，使组织氧合得以保证。能够增加全身氧供，减少对重要脏器损伤，较好地维持机体氧代谢稳定。与此同时，血液稀释成本小，与其他血液保护手段相比，其成本一效益比很高。现有研究已显示出血液稀释是安全、有效的。

CH与血液稀释：CH是一种可以直接减少术中出血量的血液保护技术，同时还可以改善手术术野条件，π×血压×（血管半径）4/（8×血液黏稠度×血管长度）是组织灌注量的公式，通过公式可知，尽管灌注压会因血管半径增大而下降，但灌流量不变。由于老年患者循环功能储备不足，若组织血流减慢，有效循环血量减少，就可能引起重要脏器的损伤。研究表明，控制性降压的运用在老年患者中有增加术后认知功能障碍的风险。血液稀释联合CH的产生源于这两种方法单独运用于手术患者都会有一定的不足。血液稀释联合CH避免了长时间CH造成的组织氧供不足，同时减轻了血液稀释造成的容量问题。

血液稀释技术在老年患者的安全性评价：老年人群血液稀释有一些问题值得关注。①老年患者机体机能已退化，是否能对血液保护措施耐受造成机体氧供和容量的变化。②由于常规操作时，血液稀释先于CH进行，就可能f+{现一过性容量负荷过重，老年患者能否耐受。③动物研究已指出实验动物脊髓缺血再灌注损伤会在急性等容血液稀释红细胞压积（Hct）25%及出现低血压的情况下发生，并且会造成严重的神经系统损伤的结果。过分追求节血，效果往往是适得其反的。尤其是这部分特殊人群，如何把握血液稀释程度是值得关注的。④不恰当的液体治疗直接关系到渚多并发症的发生、发展，由于血液稀释对机体的作用，体液再分布，中心静脉压作为血容量监测评估的指标已经不再那么准确、可靠了，对我们在围手术期的液体治疗造成了一定的闲扰，在血液稀释运用于老年人的时候，寻找一个可靠的容量监测指标显得十分重要。⑤多数相关研究的实验设汁不够完善，只得出了结果，没有应对策略，高质量的具有说服力的研究不多。⑥与本研究相关的报道已经做出了血管外肺水（EVLW）以及胸内血容量（ITBV）有变化的趋势，没得出显著性结果，有可能是本身没有差异，但是也有可能是样本的选择或设计的因素所造成。

血液稀释对血管外肺水的影响：全身的容量负荷会随血液稀释程度的加深而加重，肺部血流量和渗透压也会因此变化，肺血容量增大，组织间隙可能出现透过血管壁的转移出的液体。在血管屏障完好的情况下，只是一种生理现象。当病理改变出现于血管，蛋白质会出现外流，胶体渗透压随之改变。以下原因可导致病理变化：①手术操作过度使毛细血管蛋白通透性增加；②再灌注损伤和炎性介质危及血管屏障；③医源性血容量改变可导致内皮糖萼的被降解，从而引起广泛的液体和蛋白转移向组织。基于这一原理就要做到更加精确地补充缺失量否则就会造成间质水肿，增加死亡率。当肺部的淋巴管不能有效地对多余的液体进行重吸收，根据Startling定律肺间质水的生成Qf=Kf（肺毛细血管静水压一肺间质静水压）-Crf（血浆胶体渗透压一肺间质胶体渗透压），造成肺动脉压升高，从而血浆渗出到肺泡和肺間质内，增加血管外肺水（EVLW），尤其是那些器官机能逐渐衰老退化的老年患者，极易出现肺水肿，全身氧合代谢不足，以及容量负荷过重所造成的一系列并发症的发生。同时老年患者处于麻醉状态，在肌肉松弛后行机械通气，处于一种完全被动的状态，常会发生低氧血症。如果考虑到术中血液保护措施对机体的影响，而没能对术中呼吸力学的指标做出更精细化的监测与调节，就更容易加重低氧血症以及呼吸、循环并发症的发生、发展。

脉波指示剂连续心排血量（PiCCO）监测技术

PiCCO的临床应用：PiCCO具有微创、低危险、简便、精确、连续、床边化等特点，能同时提供多种特定数据，女UCCO、 sv、 svv、 SVR、 ITBV、EVLW、CFI等，还能有效地量化床边血管外肺水。大量临床研究与实验证实，PiCCO所显示的数据，如染料稀释心排血量、肺动脉导管的加温及超声多普勒法等相比较，其准确度、敏感度、精确度、重复性、临床应用的有效性方面，均高度相关。对于所有血流动力学不稳定及循环状态复杂的患者，PiCCO技术均适用，对重、危患者的容量的评估更加精准，早期使用PiCCO技术（尤其是危重患者），可有效预防并发症的发生。

PiCCO监测心排血量、血管外肺水：作为血流动力学重要组成部分的心排血量，是对心功能进行判定和了解危重患者循环状态的重要数据。PiCCO监测技术对患者EVLW、胸内血容量指数（ITBVI）做实时监测，作为预测术后肺水肿以及呼吸、循环并发症的重要指标。由PiCCO监测技术可以知道ITBVI和EVLW。VLW监测对于判断病情变化和预后有重要的价值，是目前对肺水肿监测最具特异性的比较成熟、有效的量化指标。其分布于肺血管外，肺毛细血管内胶体渗透压、肺间质静水压、肺毛细血管内静水压和肺间质胶体渗透压决定了该液体由血管滤出进入组织间隙的量。吸引力是肺组织间隙的负压，这可促使一定量的液体通过毛细血管内皮的孔隙缓慢进入肺间隙，保持肺泡表明湿润。若液体过多，肺间质腔中蛋白被稀释，改变胶体渗透压，导致来源于毛细血管的肺间质液体量减少。遵守压力梯度机制肺泡间质腔内液体进入淋巴系统，进入淋巴管液体流向肺门淋巴结，最終汇人中心静脉，或由肺毛细血管重吸收、通过气道分泌排出。EVLW会因无论何种原因引起肺毛细血管液体滤出过多或排出受阻而增加，超过正常2倍的EVLW将在一定程度上影响气体弥散和肺的功能，肺水肿从而出现。

PiCCO监测心脏前负荷：ITBV指通过指示剂稀释心排血量测定的左、有心腔舒张末期容量和肺血容量的总和。尽管CVP被广泛用于评估心脏前负荷指导液体治疗，CVP反映有心室舒张末压，在心室功能不被削弱的情况下，心室的变化与舒张末压相关，这意味着心脏功能没有限制时提高CVP就可以增加组织灌注。鉴于老年患者常常合并心血管老化，并导致压力与容积的不匹配。研究也表明在年轻患者中，CVP和ITBVI与评估容量变化相关较好，但当年龄>60岁时，△CVP的变化无法反映容量变化，而△ITBVI与△CI相关良好，同时能良好地评估出容量变化。大量实验与临床观察证实，与PAOP、RVEDP和CVP相比，心血管充盈量与ITBVI密切相关，是一项更好的心脏前负荷指标。在临床上PiCCO应用更厂一泛，所有ICU危重症和重大手术的血流动力学监护监测几乎均适用。通过PiCCO比较Huher等对坏死性胰腺炎患者血容量进行监测，发现与血红蛋白及CVP对血容量的反应相比，良好的相关性存在于ITBV和CI，更敏感，更适用于容量管理。

综上所述，ANH可以有效地解决对围手术期患者输注异体血所带来的不利影响，还可使输血量和输血率减少和降低。适度的ANH较少影响凝血功能、器官脏器、氧供氧耗、血流动力学、炎症反应等，目前在临床上的应用安全、有效。用PiCCO技术监测老年手术患者血液稀释中的各项循环指标，容量管理的目标是获得平衡、充分的前负荷、足够的CO，并且尽可能降低肺水量。