超声引导右美托嘧啶联合罗哌卡因在上肢手术臂丛阻滞中的应用

唐轶洋 江晓敏 陈研生 钟敏

广州中医药大学附属第二医院（广州510006）

臂丛神经阻滞是临床常见的区域麻醉技术，并且被广泛地应用于临床的各个领域。在区域麻醉中，长效局麻药的应用有利于改善术后疼痛，药物代表有罗哌卡因（Ropivacaine，Rop）和布比卡因。罗哌卡因是一种新型长效的局麻药，作用持久且安全，其缺点在于起效缓慢。近年来为改善臂丛神经阻滞效果，临床用药的更新与可视化技术应用的研究逐渐增多。盐酸右美托嘧啶（Dex⁃medetomidine，Dex）作为一种新型的高选择性α2⁃肾上腺素能激动剂，已被广泛应用于临床各个领域［1］。已有研究证明，右美托嘧啶不仅可以用于椎管内和外周神经的麻醉，还可以缩短与其配伍的局麻药起效时间［2］。本研究通过与单一局麻药罗哌卡因在臂丛神经阻滞中的比较，拟评价右美托嘧啶的两种给药方式（外周神经、静脉）对臂丛神经阻滞起效、持续时间等方面的影响，且利用超声引导进行操作，进一步提高臂丛神经的阻滞效果，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究经广东省中医院伦理委员会批准（批件号B2015⁃156⁃01），患者均签署知情同意书。收集2016年3月至2017年9月择期或急诊患者在超声引导臂丛神经阻滞下行前臂及手部手术患者75例，年龄18～70岁，ASAⅠ或Ⅱ级。排除严重心肺疾患、肝肾功能不全、凝血障碍、局部感染和局麻药过敏史、近期未服用肾上腺素受体药物及神经安定类药物的病人。采用随机数字表法，将患者随机分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三组，每组25例。所用药物为：罗哌卡因（批号H20140763，AstraZeneca公司，瑞典），右美托嘧啶（批号171018BP，江苏恒瑞医药公司，中国）。

1.2 方法 各组用药方法：1.0%罗哌卡因10 mL+生理盐水10 mL、静脉注射生理盐水5 mL（Ⅰ组），1.0%罗哌卡因10 mL+右美托嘧啶100 μg（生理盐水稀释至10 mL）、静脉注射生理盐水5 mL（Ⅱ组），1.0%罗哌卡因10 mL+生理盐水10 mL、静脉注射右美托嘧啶 100 μg（负荷量 1.0 μg/kg，10 min，持续量0.5 μg/（kg·h）（Ⅲ组）。

三组均未使用术前药，入手术室后常规监测ECG、非手术侧上肢无创血压和SpO2，并建立静脉通道。患者去枕仰卧，头偏向健侧，暴露患者颈部。常规皮肤消毒，使用Philip彩色多普勒超声仪（高频线阵探头）定位臂丛神经（肌间沟）。超声引导下，用22G穿刺针于平面内进针行臂丛神经阻滞，回抽无血、无空气后注入上述神经阻滞药物。本研究所用药物由专人配制，所有穿刺操作为同一麻醉医生完成，且麻醉医生不了解分组情况。

1.3 观察指标 神经阻滞完成后，在以下时间点：2、4、6、8、10、15、20、30 min各测定1次感觉和运动阻滞效果。感觉阻滞以手术区域针刺痛感消失为标准，其评分标准为：0分痛觉未改变，感觉正常，与对侧肢体对比无区别；1分痛觉减退，感觉与对侧肢体对比有明显区别；2分无疼痛，触摸无感觉。运动阻滞评分标准为：0分手和腕部完全不能活动；1分手和腕部可运动，无法抵抗阻力；2分手和腕部可正常运动，但阻滞侧肌力较差；3分双侧手和腕部肌肉运动和肌力无明显区别，本研究均以1分为判断感觉和运动阻滞起效标准。感觉阻滞持续时间为阻滞起效到病人感觉疼痛为感觉恢复时间，运动阻滞时间为阻滞起效到病人手或腕部恢复运动能力时间。

阻滞操作完成30 min后开始手术，患者感觉手术部位疼痛，不能满足手术要求时，先使用1%利多卡因局部浸润麻醉，若依旧难以完成手术者，则改为全身麻醉方式。并剔除本研究。记录阻滞前、后每5 min病人心率、血压、呼吸频率和SpO2，同时记录麻醉期间的并发症如恶心呕吐、呼吸抑制、头晕、心动过缓（心率＜50次/min）等。

术后采用BCS（Bruggrmann comfort scale）舒适评分记录患者48 h内的舒适度，其评分标准为：0分持续疼痛；1分安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2分为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分为深呼吸时亦无痛；4分为咳嗽时亦无痛。在术后12、24、48 h各采集一次，评分在0分且无法忍受疼痛者，给予止痛药处理。

1.3 统计学方法 用SPSS 24.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组一般情况比较 差异无统计学意义。见表1。

表1 三组患者一般资料比较Tab.1 Pertinent patient data ±s

表1 三组患者一般资料比较Tab.1 Pertinent patient data ±s

年龄体重（kg）性别（男/女）手术时间（min）Ⅰ组31±14 66±10 13/12 94±44Ⅱ组39±18 67±8 14/11 92±43Ⅲ组36±14 69±9 16/9 110±67 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 3组间感觉阻滞起效时间 差异无统计学意义。Ⅱ组运动阻滞起效时间均快于其他两组（P＜0.01），给予Dex的Ⅱ组和Ⅲ组感觉、运动阻滞持续时间均长于Ⅰ组。见表2。

表2 三组神经阻滞起效、持续时间的比较 （±s）Tab.2 The comparation of onset time and duration of block

表2 三组神经阻滞起效、持续时间的比较 （±s）Tab.2 The comparation of onset time and duration of block

注：与Ⅰ、Ⅲ组比较，*P＜0.01与Ⅰ组比较，#P＜0.05

感觉阻滞起效时间（min）感觉阻滞持续时间（min）运动阻滞起效时间（min）运动阻滞持续时间（min）Ⅰ组3.8±1.7 493±46 18.2±6.7 395±54Ⅱ组3.4±1.8 646±56*9.0±4.1*522±49*Ⅲ组4.5±1.9 536±45#15.0±6.0 429±37#

2.3 各组血流力学情况 麻醉期间各组血流动力学稳定，其中Ⅱ组、Ⅲ组分别出现5例和3例窦性心动过缓，均静脉给予0.5 mg阿托品处理，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。三组均未观察到恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制等副作用。Ⅱ组发生1例术后长时间手臂麻木感觉减退病例，在术后27 h恢复正常，其余病例感觉完全恢复时间在预期范围内。

2.4 舒适评价 术后三个时间点（12 h、24 h、48 h）BCS舒适评分显示，与Ⅰ组相比，加入Dex的两组术后12 h和24 h的BCS评分更高，患者舒适度更好（P＜0.05）。见表3。其中Ⅰ组有4位、Ⅲ组有1位患者追加止痛药，Ⅱ组则没有追加止痛药的病例。

表3 三组BCS舒适评分的比较 （±s）Tab.3 The comparation of bruggrmann comfort scale

表3 三组BCS舒适评分的比较 （±s）Tab.3 The comparation of bruggrmann comfort scale

注：与Ⅰ组比较，*P＜0.01#P＜0.05

术后12 h术后24 h术后48 hⅠ组2.2±0.6 1.1±0.9 2.1±0.7Ⅱ组3.0±0.7*1.8±0.6#2.2±0.4Ⅲ组2.8±0.4*1.8±0.7#2.5±0.7

3 讨论

臂丛神经由C5⁃8脊神经前支及T1脊神经前支的大部分组成，此外有部分C4脊神经和T2脊神经参与，臂丛神经阻滞是临床常用的外周神经阻滞之一，传统盲探神经的阻滞方法难以保证阻滞完全。近年来，神经刺激仪和超声技术的发展，提高了神经阻滞麻醉中神经定位的准确性，降低了损伤神经的发生率，使传统的“易感”定位方法趋于淘汰。本研究使用了被视为外周区域麻醉“金标准”的超声引导技术［3］，超声探头频率选择10⁃14 MHz，可清楚显示臂丛神经结构［4］。可视下精准定位神经鞘内给药，减少了药物用量和药物相关并发症的发生率。而使用神经刺激仪行臂丛神经阻滞，为达到完善的阻滞效果，药物使用量会偏大（0.4%Rop 30 mL）［5］，且Alfred VM 的最新研究显示超声引导的神经阻滞使感觉、运动阻滞起效时间明显短于神经刺激仪［6］。本研究观察到三个组感觉阻滞起效迅速（约4 min），短于使用神经刺激仪的阻滞起效时间（约7 ～ 16 min）［8，10］。

本研究中Dex经外周神经给药和静脉给药均可延长局麻药的作用时间，并且改善局麻药的镇痛效果，其产生镇痛和镇静的作用机制是多种因素作用的结果。在外周系统中，Dex通过减少去甲肾上腺素的释放，使非依赖性α2⁃受体抑制神经纤维的动作电位，从而产生镇痛作用。在中枢神经系统中，α2⁃肾上腺素受体主要集中在脑桥和延髓，Dex通过减少脊髓背角神经元水平伤害性疼痛通路上P物质的释放而产生镇痛作用；还可以激活中枢神经系统蓝斑核中的α2⁃肾上腺素受体发挥镇痛、镇静、抗焦虑作用。

有临床研究显示，Dex与左旋布比卡因、罗哌卡因等局麻药配伍，可以延长椎管内麻醉和区45域阻滞麻醉的镇痛时间［7-8］。此外，有实验显示［4-10］：Dex作为辅助药物延长神经阻滞镇痛时间的机制是阻滞了被激活超级化的阳离子流（Ih流），Ih流对外周神经回到静息电位是非常重要的。神经若要产生下一个动作电位，则必须要先回到静息电位，抑制Ih流的结果就是延长了神经的超级化状态，使神经很难回到静息电位，从而无法接受下一个刺激继续传导。与运动纤维相比，Dex更显著的抑制了与传导疼痛相关的无髓鞘C纤维的Ih流，因此，对疼痛神经的抑制显著高于运动神经。而本研究中加入Dex的两个组镇痛时间明显延长，提高了患者术后的舒适度，与试验结果相符。

本研究中，给予Dex的两个组均出现了心动过缓的病例，但差异无统计学意义，给予阿托品后缓解。已有研究证明Dex产生的副作用中，心动过缓和低血压的发生与剂量相关［11］。此外，还观察到一例感觉完全恢复超过24 h的病例，不排除轻微损伤神经的可能，除上述不良反应外，有报道观察到Dex导致体温过高（T＞38.5℃）的严重不良反应［12］。因此，本研究中Dex的安全剂量还有待于进一步研究。本研究中未观察到加入Dex的两个组在感觉阻滞起效时间上具有优势，虽然这与MYEONG的研究结果一致［13］，但Dex是否能缩短感觉起效时间尚存在争议，这可能与局麻药的种类、剂量和行臂丛神经阻滞方式有关。

综上所述，超声引导下的臂丛神经阻滞提高了区域麻醉成功率，更好地满足手术要求，且两种给药途径下右美托嘧啶联合罗哌卡因不仅缩短了运动阻滞起效时间，还延长术后镇痛时间，提高了患者术后舒适度和满意度，若今后研究中将神经刺激仪与超声引导联合使用，不仅达到精准定位的效果，更可以精确到单支神经支配区域的阻滞，使麻醉更加精细化，对临床指导更具有意义。