641例肺癌自发荧光气管镜检查结果回顾性分析

冯明明 乔艳俊 王梦雨 王红民

郑州大学第一附属医院呼吸内科（郑州450052）

据2017年全国肿瘤登记中心发布数据显示，2013年我国肺癌发病率及死亡率占全国恶性肿瘤首位，严重威胁人类身心健康［1］。肺癌自诊断后5年生存率仅为17%，而早期可手术切除的患者5年生存率可达到60%～80%，原位癌和气管腔内微小浸润癌的治愈率可达90%，因此，肺癌的早期诊治对于改善生存至关重要［2］。传统的白光支气管镜（white light bronchoscopy，WLB）可直视气管腔内病变形态，准确定位并取得组织学标本，已广泛应用于临床，WOOLNER等［3］研究发现，对于中央型原位鳞癌，即使经验丰富的医师，WLB仍存在71%漏诊率。自发荧光支气管镜（autofluores⁃cence bronchoscopy，AFB）是在WLB基础上开发的先进技术，能够提高肺癌尤其是支气管原位癌及癌前病变诊断的敏感性，国外文献多有报道［4］，国内大宗病例报告不多。本文旨在通过对我院641例支气管肺癌患者AFB检查结果进行回顾性分析，探讨AFB的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 郑州大学第一附属医院2017年1-8月气管镜室经自发荧光气管镜检查，活检病理首次确诊肺癌且免疫组化支持肺来源641例（包括门诊及住院患者）。641例患者中男492例（76.8%），女149例（23.2%），男女比例为3.3∶1。诊断时年龄范围：28～87岁，平均（61.72±10.29）岁。

1.2 入组标准 （1）临床疑诊支气管肺癌；（2）痰检细胞学诊断阳性；（3）影像学资料提示肺或支气管病变；（4）行常规气管镜检查疑有原位癌或不典型增生等癌前病变者；（5）经荧光气管镜镜检查，嵌检活组织病理诊断为肺癌且免疫组化支持肺源性肿瘤者。需满足（1）～（4）任1条加第（5）条。剔除标准：（1）存在支气管镜检查禁忌证者；（2）光增敏剂过敏者；（3）拒绝行纤支镜检查者；（4）既往确诊为肺恶性肿瘤患者或其他恶性肿瘤患者。满足任1条即可。

本研究获得郑州大学第一附属医院伦理委员会批准，所有患者均由本人或监护人签署纤维支气管镜检查知情同意书。

1.3 纤支镜检查方法 采用日产OLYMPUS自发荧光气管镜显像系统（Autofluorescence imaging bronchoscopy，AFI）包括自发荧光气管镜（BF⁃F260）、影像处理单元（CV⁃260SL）和氙气光源（CLV⁃260SL），白光气管镜检查后切换至自发荧光气管镜检查，嵌检、纤支镜刷片及肺泡灌洗标本一并送检病理，具体操作步骤及标本处理参考《诊断性可弯曲支气管镜应用指南（2008年版）》［5］。

1.4 纤支镜下病变特点分型及分级标准及结果的判读 参考文献［6-7］分组方法将白光镜下形态特点分4组：增生组：管腔内可见菜花样、结节、肉芽样新生物等；浸润组：管腔黏膜肥厚、溃疡、糜烂、出血、腔内向心性狭窄等；狭窄组：管腔受压狭窄、腔内非增生狭窄，黏膜无充血水肿；炎症组：充血、水肿等。

参考文献［8-9］分级方法将WLB下黏膜病变分为3级：WLBⅠ：包括先天性解剖异常，支气管粘连，外压性改变，无黏膜色泽异常、充血、水肿；WLBⅡ：黏膜充血、水肿、肥厚、色泽异常，血管聚集或变形；WLBⅢ：包括支气管黏膜的肉芽肿或可见的新生物。将WLBⅡ和WLBⅢ定义为阳性结果。AFB下黏膜病变分为3级：AFBⅠ：包括黏膜呈绿色的解剖异常；AFBⅡ：黏膜呈粉红色或棕色改变；AFBⅢ：黏膜呈典型的品色或紫红色。将AFBⅡ和AFBⅢ定义为阳性结果。

白光支气管镜和荧光气管镜检查镜下特点分型与分级由2名经验丰富的医师在不知晓病理结果前提下进行，如果分型及分级不一致，将请主任医师参加讨论并决定最终评级。

1.5 纤支镜刷片及肺泡灌洗结果判读 WBC及BALF标本采用膜式液基细胞学检测技术进行细胞学诊断。细胞学诊断分为4级：Ⅰ级：未见恶性细胞；Ⅱ级：发现异型细胞或核异质细胞；Ⅲ级：可疑癌细胞，高度怀疑癌细胞或肿瘤细胞不除外；Ⅳ级：发现癌细胞。将细胞学诊断Ⅲ和Ⅳ级定义为阳性结果。

1.6 统计学方法 数据采用SPSS 21.0统计软件处理，计量资料用表示，计数资料用百分率表示，构成比与两样本率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

在对养路机械进行设备点检的过程中，为确保点检工作落到实处，应对点检结果进行查验，进而避免设备点检中出现虚假查验问题，保障点检工作的认真落实。在进行设备点检检查管理时，主要是对点检的结果进行查验，并利用赏罚分明的点检管理制度进行谎检问题进行严肃的处理。

2 结果

2.1 641例经自发荧光气管镜检出肺癌患者性别、年龄与病理类型的关系

2.1.1 不同性别肺癌病理类型的分布情况 本组研究中检出鳞癌最多，其次为腺癌、小细胞癌、其他类型肺癌，不同性别肺癌病理类型分布不同，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 641例肺癌患者病理类型特点Tab.1 Pathologic features of 641 patients with lung cancer例（%）

2.1.2 各年龄层病理类型分布情况 入组患者诊断时年龄分组：青年组（28～44）岁，中年组（45～59）岁，老年前期组（60～74）岁，老年组（75～87）岁。男性不同年龄层病理类型分布不同，差异具有统计学意义（P＜0.05），女性不同年龄层之间病理类型分布无明显差异。见表2。

表2 不同年龄层病理类型分布特点Tab.2 Distribution characteristics of pathological types in different age groups 例

2.2 病变部位与病理类型的关系 从入组患者气管镜检查资料看，病变累及右肺支气管306例（47.73%），累及左肺支气管280例（43.68%），不同病理类型病变部位分布不同，差异有统计学意义（P＜0.05），其中鳞癌、腺癌（右肺/左肺）分别为142/106、86/78，右肺多于左肺，而小细胞癌、其他（右肺/左肺）检出分别为57/79、15/23，左肺多于右肺。各型肺癌多侵犯1个部位，以双上叶支气管为主。见表3。

表3 气管镜下病变部位与肺癌病理类型的关系Tab.3 Relationship between pathological types of lung cancer and lesions under bronchoscopy 例

2.3 气管镜下特点与病理表现的关系

2.3.1 白光镜下病变特点与病理的关系 从镜下病变形态看，检出最多为增生性病变，其次为浸润性病变、狭窄性病变、炎症性病变，不同病变形态病理类型分布不全相同，差异具有统计学意义（P＜0.05）。狭窄组与炎症组病理类型分布差异无统计学意义，增生组与浸润组病理类型分布不同（P＜0.05），其中腺癌检出率上升，其他类型肺癌检出率下降，鳞癌、小细胞癌检出率无明显变化。见表4。

表4 白光镜下病变形态表现与肺癌病理类型的关系Tab.4 Relationship between pathological changes of white light bronchoscope and pathological types of lung cancer例（%）

表5 WLB与AFB对不同形态分组肺癌患者的诊断价值Tab.5 Diagnostic value of WLB and AFB in patients with different types of lung cancer 例

2.4 纤维支气管镜刷片、支气管肺泡灌洗与病理表现的关系 641例患者活检后均行纤支镜刷片与支气管肺泡灌洗，BWC、BALF与二者联合检测结果阳性例数为208（32.45%）、127（19.81%）、306（41.19%）。不同病理类型三种检测方法结果不同，鳞癌、腺癌、小细胞癌中差异具有统计学意义（P＜0.05），其中BWC阳性率均高于BALF阳性率（P＜0.05），联合检查阳性率均高于BWC阳性率（P＜0.05）及BALF阳性率（P＜0.05）。见表6。

3 讨论

随着纤支镜诊疗技术不断发展，纤支镜以其取材简单易行且阳性率高的优势在呼吸系统疾病诊疗中得到普遍应用。本研究主要对经AFB确诊的肺癌镜下特点以及BWC与BALF结果进行分析，探讨不同类型肺癌AFB与WLB下特点以及BWC与BALF在肺癌诊断中的价值。

表6 纤支镜刷片、支气管肺泡灌洗及二者联合检测在不同类型肺癌中的结果Tab.6 BWC，BALF and the combined detection of the results in different types of lung cancer 例

3.1 不同病理类型的性别分布 本组641例肺癌以男性居多，男女比例高达3.30∶1.00，提示男性为肺癌的高发人群。男女在肺癌病理类型上分布不同，鳞癌、小细胞癌男性发病率多于女性，腺癌女性的发病率（55.7%）显著高于男性（19.5%），与文献［10-11］报道相符。

女性腺癌居多可能与二手烟暴露、厨房烹饪油烟等空气污染、精神因素、营养状况以及内分泌失调等多种因素有关［12］。

3.2 不同病理类型的年龄分布 本组肺癌患者中位年龄为（61.72± 10.29）岁，小于DANILA等［13］文献报道，提示肺癌发病趋于年轻化，可能与吸烟年轻化、日趋严重的环境污染有关。从年龄分布来看，肺癌的发病主要集中在中年与老年前期人群，高龄老人肺癌检出率下降可能与不能耐受纤支镜检查、行动不便、社会经济等因素减少了确诊机会有关。

3.3 不同病理类型的部位分布 本组资料荧光支气管镜观察范围主要为三级以内的支气管，周围型肺癌属于气管镜盲区，病变难以发现，鳞癌主要表现为中央型病变，因而检出鳞癌最多，占41.7%。病变以累及1个部位为主，鳞癌、腺癌多累及右肺，小细胞癌多累及左肺，但均以上叶支气管多见，肺内病灶的分布考虑与肺内血供、淋巴循环等解剖因素有关。

3.4 不同病理类型的镜下特点 各病理类型均以增生性病变检出最多，其次为浸润性病变，狭窄性病变及炎症性病变较少，可能与增生性病变向管腔内生长更易取材、浸润性病变累及黏膜，而狭窄性病变未突破管腔较难获得阳性取材有关。进一步比较不同病变形态下AFB与WLB对肺癌的诊断价值发现，增生、浸润、狭窄组及炎症组AFB阳检率均高于WLB，与文献报道相符，提示AFB在筛查各种形态病变时敏感度均优于WLB。

3.5 不同病理类型刷检、灌洗与联合应用检测结果 本组所有资料嵌检后在可疑部位常规进行刷检与肺泡灌洗，比较BWC、BALF及联合应用3种方法对不同病理类型肺癌的诊断价值发现，鳞癌、腺癌、小细胞癌中BWC与BALF联合诊断肺癌阳性率均高于BWC或BALF阳性率，差异均具有统计学意义，与文献［16-17］报道一致。单纯BALF阳检率较低［18］，但能够取到纤支镜无法获得的标本，与BWC联合后可明显提高肺癌的检出率。

AFB是在WLB基础上为检查支气管黏膜病变设计的新型支气管镜，对早期肺癌的诊断有重要价值。本组研究结果提示AFB在不同病变形态肺癌诊断中敏感度较WLB均有提高，且能通过BWC与BALF的联合应用提高肺癌诊断的阳性率。肺癌临床特点缺乏特异性，AFB下表现有一定规律，因此，临床疑诊为支气管肺癌者应常规应用AFB进行筛查。AFB在高血流量和新陈代谢（如炎症，感染或创伤）时，增加了光吸收，减少了组织中的绿色自发荧光，易出现假阳性［4］，要求医师提高操作水平，减少医源性的黏膜损伤，提高AFB对支气管病变的识别。本研究对AFB确诊的肺癌进行单中心大样本回顾性分析，以期对肺癌的早期诊断提供参考，不足之处在于未对荧光支气管镜诊断肺癌的特异性进行分析，如何进一步提高肺癌的早期诊出率和降低误诊率仍需要多中心大样本的深入研究。