急性冠脉综合征中医证型与Th/Tregs的相关性探讨*

余 锋 信梦雪 刘 南 洪永敦 纪晓栋 刘 静

（广州中医药大学第一附属医院，广州 广东 510405）

急性冠脉综合征（ACS）属急性心血管病事件，随着我国人口老龄化及城镇化进程的加速，心血管病危险因素流行趋势明显，导致了心血管病的发病人数持续增加，疾病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题[1]。中医与西医防治冠心病各有优势，辨证论治是中医学的特色，中西医结合优势互补是目前疾病诊治的最佳选择[2]。免疫-炎症反应贯穿ACS发病及进展的全过程，我们既往的研究表明ACS患者的中医证型与血清超敏C反应蛋白、内脂素、丝裂原活化蛋白激酶等炎症因子浓度有一定的相关性，但是T淋巴细胞效应分子是否与中医证型存在相关性尚不清楚[3]。本研究旨在探讨ACS中医证型与外周血清Th/Tregs水平的相关性，评估其临床应用价值，为ACS精准辨证论治提供更多循证依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准参照中华医学会心血管病学分会发布的《不稳定性心绞痛（UAP）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）诊断与治疗指南》及《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断和治疗指南》中有关诊断标准内容[4-5]。参照中国中西医结合学会心血管学会所制定的冠心病中医辨证标准及《中医内科学》统编教材关于胸痹心痛章节所述内容，将ACS中医证型分为痰浊闭塞证、气滞血瘀证、阴血虚证、阳气虚证4型[6]。纳入标准：符合ACS的诊断标准；配合诊断治疗，依从性较好；同意并签署知情同意书者；同时具备以上3条方可纳入本临床研究。排除标准：严重的肝肾等脏器功能不全者；合并肺、胆道等部位感染；恶性肿瘤患者和风湿免疫性疾患。由2名高年资主治医师水平以上医生进行辨证分型，如有分歧，则由第3名副主任医师以上职称医务人员进行辨证。中医证候评分参考 2002年《中药新药临床研究指导原则》中关于冠心病疗效判定标准 （包括胸痛、胸闷程度及其持续时间和发作频率、气短、心悸、疲乏等症状的总评分）进行计分[7]。

1.2 研究对象 选取2016年7月至2017年9月就诊于本院急诊科、心内科门诊及病区的ACS患者。共纳入合格受试对象143例，其中STEMI患者37例，NSTEMI患者45例，UAP患者61例。

1.3 研究方法 1）白介素-17（IL-17）、白介素-35（IL-35）及中性粒细胞-淋巴细胞比值（NLR）测定。患者均在入院次日清晨空腹平卧位情况下，取外周肘静脉血5 mL，肝素钠抗凝，3000 r/10min高速离心后，取上清液置-80℃冰箱保存待测。采用贝克曼库尔特LH755全自动血液分析仪，由原装配套试剂测定白细胞计数及分类；IL-17、IL-35水平检测所用ELISA试剂盒购自上海继锦化学科技公司，由本单位专业实验人员进行检测，操作过程严格按照产品说明书进行。实验中设置空白对照和阴性对照以最大程度确保检测结果可靠。血清肌钙蛋白（cTnI）及脑钠肽（BNP）检测在本院检验科进行。2）左室射血分数（LVEF）测定。所有ACS患者在入院时行超声心动图常规检查，采用GE公司的GE Vivid E9超声心动图仪，探头频率2～4 MHz，测定心脏各心腔大小，以二维双平面改良Simpson法测得LVEF。如对测定数值有疑问，则由另一位超声心动室中级以上职称医师复测。

1.4 统计学处理 数据管理采用Excel建立资料提取表，由两位研究者独立输入计算机并进行交叉核对，核对无误后应用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD检验。指标间的关系用Pearson相关性分析。计数资料采用百分比进行表示，利用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各证型基线资料比较 见表1。纳入的各证型患者在年龄、性别、所患基础疾病方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）；在中医证候积分方面，阳气虚组分值最高，气滞血瘀组分值最低，证候积分组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），痰浊闭塞证与阳气虚证组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 各证型基线资料比较

2.2 各证型实验室检测指标及LVEF值水平比较见表2。所比较的各组中，阳气虚证及痰浊闭塞证IL-35水平较低，而IL-17水平较高，与气滞血瘀证和阴血虚证相比差异有统计学意义（P＜0.05），而IL-35与IL-17、LVEF水平在痰浊闭塞与阳气虚证型间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；肌钙蛋白水平与BNP指标方面，阳气虚证较其他3组证型明显升高，证型间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。NLR及LVEF比较，气滞血瘀证和阴血虚证NLR较低，LVEF较高，与其他两证型比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 各证型实验室检测指标及LVEF值水平比较（±s）

表2 各证型实验室检测指标及LVEF值水平比较（±s）

与痰浊闭塞证比较，△P＜0.05

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2.3 各证型中医证候积分与IL-17、IL-35及NLR的相关性比较 见表3。IL-35与所纳入的ACS各证候中医评分呈负相关，而IL-17、NLR及BNP与中医证候积分呈正相关。其中阳气虚证型证候积分与IL-17、IL-35及NLR的相关性更明显，相关系数分别为0.794、-0.827和0.627。BNP与各证型积分的相关性不明显。

3 讨 论

冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血管痉挛、血小板聚集和血栓形成等是ACS的主要发病机制。目前主要治疗手段包括介入治疗、冠脉旁路移植术和药物治疗，但是仍存在一些难以解决的问题，如介入术后的并发症，冠心病危险因素的控制及预防治疗药物的高额费用等[8]。中医药治疗本病积累了丰富的经验，目前ACS多归属于中医学“胸痹”“心痛”“真心痛”等范畴。本虚正气不足是发病之本，气滞、血瘀、痰浊、寒凝是其发病的主要诱因，本病多属本虚标实证，与肺、肝、脾、肾关系密切，四脏功能失调会影响到心主血脉之功能，导致气血运行不畅，不通则痛。血脉瘀滞是贯穿于本病全过程的主要矛盾，中医药干预ACS在抑制心室重构、改善无复流以及阿司匹林抵抗等方面显示了潜在优势。但不同类型的ACS中医证候特征并不完全一致，中医治疗疾病的基本模式是基于“辨证论治”，但既往中医对ACS的证候特殊性的认识却不够充分，多从属于对冠心病的认识，文献研究的质量偏低[9]。因此加强对ACS证型的深入研究，提高辨证的客观化和精准化是亟待解决的关键问题。

表3 各证型中医证候积分与IL-17、IL-35及NLR的相关性

免疫机制是斑块破裂及动脉粥样硬化发生的重要机制，T淋巴细胞的减少可延缓粥样斑块的进展，而从动脉粥样硬化斑块中提取CD4+T淋巴细胞植入粥样硬化受损斑块中可以加速该处的动脉粥样硬化进程。相对于稳定型心绞痛，ACS患者体内系统有更多激活的T淋巴细胞，在不稳定斑块中有更多的寡克隆T淋巴细胞复制表达[10]。 CD4+CD25+调节性 T 细胞（Tregs），可以阻断小鼠的动脉粥样硬化进程，Tregs的主要功能可能是通过接触依赖性抑制或者释放抗炎因子如IL-10或转化生长因子β来保持参与固有免疫的细胞如抗原递呈细胞和效应性T细胞的平衡。在ACS患者中，Tregs的数量相对于稳定型心绞痛及健康对照组减少，对固有免疫细胞的抑制效应减弱。IL-17是Th17细胞亚群的主要效应因子。研究发现冠状动脉的T淋巴细胞分泌的IL-17与IFN-γ能够导致血管平滑肌细胞的炎性状态[11-12]。而作为Tregs的主要效应分子，IL-35具有诸多抗AS作用，如IL-35具有免疫抑制及抗炎作用；能抑制致炎T淋巴细胞活性包括Th1、Th17及树突状细胞；促进Tregs增殖，增强Tregs的抑制功能，诱导产生可诱导性IL-35促Tregs；促进抗炎因子如IL-10的生成同时下调致炎因子如IL-17的表达[13-14]。本研究纳入的4组ACS患者中医证候积分比较，阳气虚证积分最高，气滞血瘀证分值最低，证候积分组间比较有统计学意义（P＜0.05），但痰浊闭塞证与阳气虚证比较无统计学意义。结合实验室指标肌钙蛋白水平以及BNP等进行分析，阳气虚证较其他3组证型明显升高，证型间比较有统计学意义（P＜0.05）。肌钙蛋白与BNP是反映心肌损伤程度及心功能较敏感的指标，阳气虚证cTnI及BNP较其他证型明显升高，提示该证型患者心肌损伤严重，心功能较差。同时在中医证候积分方面，阳气虚证的中医证候积分也是最高，表明中医证候积分的高低与心肌损伤标志物数值之间存在正相关，证候评分越高者，心肌损伤程度越重，病情也相对更加严重。这也解释了该证型患者IL-35水平较低，而IL-17水平较高的原因，且与气滞血瘀证和阴血虚证相比有统计学意义。NLR是中性粒细胞绝对数与淋巴细胞绝对数的比值，它涉及了两种白细胞亚型，反映了体内炎症成分中性粒细胞的活性与调节和保护成分淋巴细胞的平衡状态。NLR是AMI的独立危险因素，随着NLR数值的增高，长期心血管不良事件及病死率增加，且NLR与冠脉狭窄的严重程度有显著相关性[15-16]。本研究表明气滞血瘀证和阴血虚证的NLR较低，LVEF较高，与其他两组证型比较有统计学意义，反映痰浊闭塞证与阳气虚证心肌坏死及冠脉狭窄程度更重。BNP与各组证候积分的相关性不明显，IL-35与所纳入的ACS各证候中医评分呈负相关，而IL-17、NLR及BNP与中医证候积分呈正相关。提示IL-35与IL-17作为辨证分型的客观量化指标优于BNP，病情较重者IL-35数值越低，炎症损伤更重，测定血清IL-35、IL-17水平有助于判断病情轻重及指导辨证分型和评估预后。但由于本研究观察的各证型ACS患者例数较少，且缺乏长期随访，它们的确切临床价值有待进一步深入研究。综上所述，在ACS各组中医证候评分中，阳气虚证及痰浊闭塞证积分高于气滞血瘀证，外周血清IL-35及IL-17水平在阳气虚及痰浊闭塞两证型中较阴血虚、阳气虚证改变更为明显，二者可作为ACS的中医辨证分型的重要参考指标，临床应重视这两组证型患者的及时诊治及温阳活血，健脾化痰法的运用。