疏血通注射液联合加味桃红四物汤预防老年骨质疏松压缩性骨折PKP术后静脉血栓的疗效及对D-二聚体的影响*

曹 舜 丁洪伟

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学第二附属医院，江苏 南京 210029）

随着我国人口老龄化趋势的加快，骨质疏松压缩性骨折（OVCF）逐渐成为脊柱骨科最常见的疾病[1]，对患者运动功能和生活质量造成了严重影响。经皮椎体后凸成形术（PKP）目前是治疗OVCF最常见的的治疗方法，此类手术虽然能够有效减轻患者的疼痛，恢复椎体力学强度、稳定骨折椎体[2]，但由于腰椎手术的特殊性，常规术后抗凝方案往往不能达到良好的效果，有研究显示[3]，PKP术后约有0.3%～3.2%的患者可发生静脉血栓栓塞（VTE），严重影响临床疗效甚至危及患者生命。因此，如何改善患者血液高凝状态，并预防术后静脉血栓的发生一直是临床关注的重点。既往临床多采用传统低分子肝素或者联合阿司匹林等抗凝药物治疗，但疗效不甚满意。疏血通注射液是中成药制剂，具有活血化瘀之效，加味桃红四物汤中含有大量黄酮类化合物[4]，具有降低血小板聚集、改善血液高凝状态的性质。本研究观察了疏血通注射液联合加味桃红四物汤预防老年OVCF患者PKP术后静脉血栓的疗效及对D-二聚体的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 老年OVCF患者，年龄≥60岁，中医辨证为气滞血瘀，肝肾不足证；患者诊断符合《中国人骨质疏松症诊断标准专家共识（第 3稿·2014版）》[5]和《骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗指南》[6]相关诊断标准，且经过X线片、CT/MRI等影像学检查所证实，骨折部位为胸腰椎T11～L5；椎体压缩均超过1/2；患者签署知情同意书并自愿参加本次研究，治疗依从性较好。排除病理性、创伤性骨折，骨肿瘤，严重心、肝、肾功能障碍，低钙血症，脊柱炎症性病变，脊柱感染，既往有静脉血栓史、下肢严重畸形、严重外周动脉血管疾病、近期行抗凝治疗者、行静脉结扎术者。

1.2 临床资料 选取2016年8月至2017年8月我院收治的150例拟择期行PKP术治疗的老年OVCF患者150例，随机分为观察组与对照组各75例。观察组男性 42 例，女性 33 例；平均年龄（64.80±4.50）岁；平均BMI（22.91±2.01） kg/m2；平均病程（10.29±2.19）年；骨折部位胸椎27例，腰椎48例；术前骨折椎体总数为1个者59例，2个者11例，≥3个者5例；骨折椎体压缩程度轻者23例，中者33例，重者19例。对照组男性44 例，女性 31 例；平均年龄（66.20±6.00）岁；平均 BMI（22.61±2.49） kg/m2；平均病程（11.12±2.41）年；骨折部位胸椎28例，腰椎47例；术前骨折椎体总数为1个者58例，2个者11例，≥3个者6例；骨折椎体压缩程度轻者22例，中者32例，重者21例。两组性别、年龄、病程等临床资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组均接受PKP术治疗 （手术方法：患者取俯卧位，手术采用常规经椎弓根单侧或双侧入路，消毒手术皮肤区域后，采用0.5%利多卡因实施局部麻醉，在C臂X线机透视引导下采用11号定位导向针穿刺进入病变椎体。PKP术中先利用球囊扩张，再注入2～4 mL聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA），以使骨水泥将椎体充满。术毕半小时内密切观察患者生命体征变化情况，后续常规予以抗骨质疏松治疗。对照组在上述治疗基础上给予低分子肝素钙4000 IU，每日1次，皮下注射，疗程14 d。观察组在对照组基础上给予给予疏血通注射液（由牡丹江友搏药业有限责任公司生产）6 mL加入0.9%氯化钠注射液250 mL中，静脉滴注，每日2次，连续治疗14 d；同时给予加味桃红四物汤治疗，方剂组成：桃仁 12 g，红花 10 g，川芎 10 g，当归尾10 g，牛膝 12g，丹参 15 g，白芍 15 g，熟地黄 15 g，黄芪30 g。每日1剂，水煎400 mL分早晚口服，疗程14 d。

1.4 观察指标 1）观察两组治疗前、治疗第14天后的疼痛视觉模拟评分 （VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI），其中VAS评分范围0～10分，分值越高表示疼痛程度越重。ODI用于评价包括日常活动能力，包括生活自理、精神心理、社会生活、坐位、站立、提物、步行、睡眠、性生活、旅游10个方面，总分100分，评分越高表示功能障碍越严重[7]。2）观察两组治疗第14天患者的下肢皮肤情况以及全身异常情况，并行双下肢深静脉彩色多普勒检查，依据深静脉血栓形成的诊断标准作出诊断[4，8]。 3）观察两组治疗前、治疗第 14 天的血清D-二聚体水平，检测采用罗氏公司生产的Cobas6000 E601全自动化学发光免疫分析仪实施。

1.5 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用成组t检验。计数资料以率或者构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后不同时间点VAS、ODI评分比较见表1。两组治疗第14天的VAS、ODI评分与治疗前比较均降低，且治疗后观察组VAS、ODI评分均低于对照组（均P＜0.05）。

表1 两组治疗前后不同时间点VAS、ODI评分的比较（分，±s）

表1 两组治疗前后不同时间点VAS、ODI评分的比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

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2.2 两组治疗第14天静脉血栓发生率比较 见表2。观察组在治疗第14天静脉血栓发生率低于对照组（P ＜0.05）。

表2 两组治疗第14天下肢静脉血栓发生率比较n（%）

2.3 两组治疗前后不同时间点的血清D-二聚体水平比较 见表3。两组治疗第14天血清D-二聚体水平与治疗前比较均降低，且治疗后观察组血清D-二聚体水平低于对照组（均P＜0.05）。

表3 两组治疗前后不同时间点血清D-二聚体水平比较（g/mL，±s）

表3 两组治疗前后不同时间点血清D-二聚体水平比较（g/mL，±s）

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3 讨 论

近些年随着外科治疗技术的不断进步，PKP术逐渐应用在了OVCF患者的治疗当中，且取得不错的临床疗效，但术后仍存在一定静脉血栓形成的风险，如不及时加以预防，不仅影响术后康复甚至危及患者生命。目前，PKP术后静脉血栓形成的原因有多种推测：一是创伤刺激机体，激发血小板集聚，血液处于高凝状态；二是患者受伤后卧床，全身血液流动减缓；三是PKP手术患者取俯卧位，腹压增高，腹、盆腔静脉回流不畅；四是PKP手术中植入的骨水泥凝固过程中产生大量热能损伤静脉壁，吸收入血，激活凝血机制[9-10]。

目前，尚无针对PKP术后抗凝治疗的规范指南。传统低分子肝素或者联合阿司匹林等抗凝药物治疗VTE，但依然存在很高的发病率[11]。中医药在治疗和预防静脉血栓方面积累了丰富的经验，VTE属中医 “脉痹”“瘀血流注”范畴[12-14]。一般认为OVCF患者由于脊柱损伤，加之手术创伤，导致血脉经络受损，气滞血瘀，气机郁滞，腑气不通；此外，由于患者骨折损伤、术后卧床过久导致精髓消耗过多，肾精亏耗，气血不足引起骨骼肌肉失濡养，导致预后康复不良。现代中医学家认为此类患者不仅存在气滞血瘀的病理环节，还常合并肾精亏损之证。因此，治疗方面应当予活血化瘀、舒经通络，兼给予补肾益气的治疗策略。本研究采用的疏血通注射液提取自地龙和水蛭两种虫类中药，具有通经活络、活血化瘀之效。现代药理学研究证实疏血通注射液内主要有效成分包括凝血酶抑制剂[3-4]水蛭素和能与纤维蛋白结合并迅速降解的蚓激酶样物质，通过共同作用，可起到降低血黏度，预防血栓形成和促进血栓溶解等作用[15-16]。本研究采用的加味桃红四物汤随证加减治疗，方中桃仁活血祛瘀，消肿止痛；红花散瘀止痛；川芎行气活血；当归补血行气；牛膝补肝肾，通血脉和利关节；丹参凉血祛瘀止痛；芍药通络止痛；重用黄芪，益气升阳、利水消肿、通络生肌；诸药合用，共奏活血行气通络之功。现代药理学研究显示[17]，桃仁能够改善局部组织微循环，增加组织供血，具有扩血管和改变血液流变的作用。牛膝和丹参中所含黄酮类成分可抑制血管紧张素的生成，间接达到扩张血管的作用[18]。故加味桃红四物汤可增加血管通透性并降低血液黏稠度，调节组织修复与再生，改善微循环，降低静脉血栓形成率[19]。

本研究结果显示，两组治疗后不同时间点VAS评分、ODI均显著改善，观察组的改善情况优于对照组；观察组在第14天静脉血栓发生率均低于对照组；两组治疗第14天血清D-二聚体水平均显著降低，观察组上述指标均低于对照组，提示了疏血通注射液联合加味桃红四物汤能够显著缓解老年OVCF接受PKP术后患者疼痛症状，改善病变椎体影像学形态，改善血液高凝状态，降低术后D-二聚体含量，预防术后静脉血栓形成，值得临床推广。