小儿支气管异物1 136例分析

姚 丹，余宏川

(西安市儿童医院重症医学科，陕西 西安 710003)

气管支气管异物多见于学龄前儿童，是儿童常见急危疾病，是导致儿童意外死亡常见病因之一，也是儿科呼吸系统慢性疾病的病因之一[1]。本文对西安市儿童医院收治的1 136例气管支气管异物患儿，经鼻或口插入纤维支气管镜，用异物钳一次或分次取出异物，全部患儿康复出院，现对其临床资料进行回顾性总结，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2012年12月至2017年7月在西安市儿童医院诊断气管支气管异物且临床及影像学资料完整的1 136例患儿的临床资料，年龄为1月龄～13岁，病程为2小时～1年。

1.2手术设备

根据患儿年龄体重选择使用OlympusBF-XP60、OlympusBF-3C40纤维支气管镜或OlympusBF-XP260F、OlympusBF-260电子支气管镜，根据异物形状及类型选用OlympusFB-56D-1或FB-52C-1活检钳、FG-55D篮形异物钳。配套的纤维支气管镜成像系统、光源及图像采集系统，完备的麻醉和抢救药品、相应的监护及抢救设备。

1.3手术方法

患儿取仰卧位，略垫高肩部，束缚于检查床上。助手帮助固定患儿头部，以防操作过程中摇头。给予氧气吸入2～3L/min，并行心电血氧饱和度监测，注意观察呼吸、心率、血氧饱和度的变化。术前予鼻咽黏膜局部喷雾麻醉，术中采用2%利多卡因局部喷淋“边麻边进”的方法经鼻或口插入纤维支气管镜，依次观察鼻、咽喉、声门、气管、支气管及亚段支气管等。若有异物，用异物钳分一次或多次取出异物。异物取出后，应再行纤维支气管镜检查，气道内无异物残留、无气道损伤及出血后结束手术。

2结果

2.1患儿自身因素分布

小儿支气管异物发病地区分布多以农村患儿为主，有647例(56.95%)，城乡结合部326例(28.70%)，城市163例(14.35%)；主要陪伴患儿关系分布：以爷爷奶奶为最多，有689例(60.65%)，其次为父母325例(28.61%)，其它122例(10.74%)；男789例(69.45%)，女347例(30.55%)。

2.1.1患儿发病年龄

患儿发病分布以1～3岁最多，占51.94%；6岁后发病减少，占5.46%，见表1。

表1患儿发病年龄分布

2.1.2患儿疾病病程

患儿发病分布以1周以内就诊最多，占65.67%(746/1 136)；>6个月～1年就诊仍占2.20%，见表2。

表2患儿疾病病程分布

2.2异物特点因素分布

2.2.1易发生异物种类

发生支气管异物的种类以植物性异物为主，占92.96%(1 056/1 136)，其中又以花生和瓜子最多，占71.12%(751/1 056)；动物骨性异物仅占2.29%，见表3。

表3 发生异物种类分布

2.2.2易发生异物位置

发生支气管异物以左、右支气管为主，占89.79%(1 020/1 136)；其中右侧支气管异物多于左侧，见表4。

表4 发生支气管异物位置分布

2.2.3发生支气管异物月份

在历时4年多的资料中，每年的9月是小儿支气管异物发病率最高的月份，其次为2月，10月和3月发病率也在10%以上，见表5。

表5 患儿发病月份分布

3讨论

3.1发生小儿支气管异物与年龄和性别有关

支气管异物多发于学龄前儿童，以3岁以内幼儿最多见，预防十分关键。本组以1～3岁的幼儿最多，占总例数的51.94%，男孩占69.45%。在患儿性别方面男孩多于女孩，原因可能与男孩较女孩好动好斗、贪玩、调皮，更喜爱一些危险刺激的活动，容易发生意外伤害；这可能与目前男女比例失衡有关[2]。另外发病年龄以1～3岁为高峰的主要原因为：①小儿由于年幼，缺乏自制能力和自我保护能力，进食时哭笑打闹易造成误吸致支气管异物；②幼儿牙齿发育不全，对一些硬的食物不能细嚼，且婴幼儿咀嚼吞咽功能欠协调，咳嗽反射发育不完全，易造成误吸[3]。

3.2小儿支气管异物症状体征不典型易造成病情延误及误诊

本组中病程为3天～1周共394例(34.68%)，病程>1周～1个月多达272例(23.94%)，最长病程长达1年才来就诊。患儿气管支气管异物发生后，大部分患儿主要症状为咳嗽、气喘、呼吸困难等表现，同呼吸道感染症状类似，随后出现咳嗽气喘症状。家属不了解有无明确异物吸入史或明显呛咳史，首诊医生对此类疾病认识不足，病史询问不详细，体格检查不仔细，未进行必要的辅助检查；而且部分家长不能给医师提供明确的异物呛咳及吸入病史，易误诊误治，临床延迟诊治及误诊是支气管异物患儿发生严重并发症的主要原因[4]。这是造成本组多达666例(58.63%)患儿病程为3天～1个月，在基层医院治疗无效后才来本院就诊的原因，因此重点应加大基层医院医师对此类疾病的学习及高度警惕。

3.3患儿异物好发与小儿呼吸道解剖生理特点有关

本组纤维支气管镜检查结果显示，发生支气管异物以左右支气管为主，占89.79%(1 020/1 136)，其中右侧支气管异物多于左侧。从解剖角度分析，异物停留的位置应右侧异物多于左侧，因为右支气管短而粗，与主气管的夹角小，为气管直接延伸，异物随气流较易进入右侧支气管。但异物停留的部位受多种因素的影响，取决于异物的大小、形态和支气管气流状态[5]。异物可随呼吸气流移动，出现移位情况，因此应行双侧纤维支气管镜仔细检查，以免漏诊。

3.4异物种类及好发月份分析

本组研究发现小儿支气管异物以每年2月和9月发病较高，且异物种类主要以植物性异物为主1 056例(92.96%)，其中以花生(37.94%)、瓜子(28.17%)及核桃(13.64%)最为常见。这与每年2月正值春节前后时期，家庭购买坚果类食品多有关；另一方面9月是花生、核桃收获季节，这两个月幼儿接触此类食物机会增多，导致支气管异物发病率增加[6]。因此，这期间应提醒家长不能给3岁以下婴幼儿进食和接触坚果类食物，避免误吸。

3.5小儿支气管异物的其他原因

患儿支气管异物好发与城乡分布有较明显的差异，农村患儿多于城市患儿[7]。本组数据显示农村患儿有647例(56.95%)；且看护人为爷爷奶奶辈易发支气管异物(60.65%)高于父母看护，其原因为农村1～3岁幼儿大部分时间主要是爷爷奶奶看护，甚至为留守儿童，老人特别是偏远地区老人对小儿安全防范知识储备不足，对支气管异物等儿童意外认知不足，缺乏正确的卫生保健习惯，甚至在患儿哭闹时予以坚果类食物安抚，在奔跑玩耍时给予追逐进食；同时，农村种植花生、玉米、板栗等坚果类植物，患儿独自玩耍获得此类植物性异物的机会高于城市儿童[8]，这些均可造成小儿支气管异物的发生。因此，应加强此类人群的健康宣教，借助微信平台、基层医院、社区诊所、基层幼托机构开展健康教育课堂及卫生保健知识普及，以粘贴宣传画报等方式，提高看护人的认知能力及正确的卫生保健知识。

3.6小儿支气管异物的临床治疗

支气管异物常见症状为剧烈呛咳、短暂憋气、面色青紫、吸气性呼吸困难、气喘、发绀、发热、咯血等，可出现肺炎、肺不张、肺气肿、肺脓肿或脓胸的表现。其病情严重程度取决于异物的大小、形状、性质、气道停留部位及时间等因素。临床上要严密观察患儿的精神状态、生命体征。术前叮嘱家长选择合适的体位以保持呼吸道的通畅，不要用力拍击患儿胸背部，患儿避免剧烈活动，以防异物移位嵌顿在声门下区发生急性窒息出现生命危险。临床上有部分患儿可将异物自行咳出，术前应仔细询问病史及查体，可避免患儿不必要的手术痛苦，减少家长经济负担。

术前详细询问患儿病史、既往史及过敏史，排除手术禁忌症，完善术前相关检查。术中异物取出后清除增生明显的肉芽组织，如存在肺不张或局部分泌物多者均予支气管灌洗治疗。如有出血，可用1∶1 000肾上腺素生理盐水反复冲洗止血。术中密切观察患者有无发绀、烦躁、呼吸困难等情况，并注意心率、呼吸及血氧饱和度的变化，发现异常应及时处理。经手术取出的异物需检查其完整性，术后交与家属查看。术后根据患儿病情给予对症支持治疗，如存在感染情况给予抗生素治疗。术后第一天进食流质饮食，第二天可恢复正常饮食。加强巡视，密切观察生命体征和病情变化，观察患儿有无继发感染、咯血、气胸等并发症。

本组1 136例气管支气管异物患儿，经过治疗全部康复出院，其中972例局麻下经纤维支气管镜取出异物，24例因纤维支气管镜异物取出困难，转耳鼻喉科全麻下由硬质支气管镜取出。术中、术后均未发生麻醉过敏、心跳呼吸骤停、心律失常、气胸、穿孔、大出血等严重并发症。一过性低氧血症为常见术中并发症，予暂停手术操作及吸氧后可缓解。术后一过性发热、咳嗽气喘加重为常见术后并发症，经对症治疗后症状均逐渐消失。

3.7结论

支气管异物多发于学龄前儿童，以3岁以内幼儿最多见，预防十分关键[9]。医护人员应广泛地向患儿家属，特别是加强城乡结合部及农村看护人员等重点人群的宣教，对3岁以内的幼儿应避免给予坚果类及其他带核的食物，避免给其能放入口、鼻内的小玩具，不要在进食时打闹哭笑，纠正喜欢口内含物的习惯，勿给小儿吸食果冻等食物[10]。教会家长发生意外时的急救措施。对于高度怀疑支气管异物的患儿，应到正规医院及时就诊，尽早行支气管镜检查，以便确诊治疗。支气管异物种类主要以植物性异物为主，异物嵌顿部位以右侧一级支气管最为多见，支气管异物有效的治疗方法主要是经纤维支气管镜手术取出异物[11]。纤维支气管镜对于气管支气管异物是一种有效安全的检查治疗手段，可以避免漏诊、误诊，缩短病程，避免一些慢性肺疾患的发生和发展。