产程观察中超声替代阴道指检的可行性研究

姜 燕，于 健，赵亚敏，李秀英，马良坤

(1.东阿县人民医院，山东 聊城 252201；2.北京协和医院，北京 100730)

医护人员及时、准确地评估分娩参数在临床实践中非常重要，评估产程进展的关键分娩参数包括宫颈扩张大小、胎先露最低点位置、胎方位等。在实际操作中，目前产程进展的评估主要依靠医护人员进行“阴道指检”或“肛诊”。但该类方法不够客观，且可能增加产妇阴道感染的风险。近年来，国内外已有产科医护人员尝试用超声评估分娩参数[1-4]。本研究旨在探讨经腹部联合会阴超声检查判定分娩参数在产程观察中的临床应用价值，摸索出一种客观、无创、低风险、可重复性强的手段，来替代传统判定产程进展的检查方法。

1资料与方法

1.1研究对象

本课题于2015年11月至2016年10月间，在东阿县人民医院产科招募足月孕妇100例。纳入标准：①单胎；②足月；③头先露；④无妊娠期合并症或并发症；⑤无经阴道分娩禁忌症；⑥有阴道分娩意愿；⑦临床资料完整；⑧无沟通障碍。排除标准：①骨盆相对狭窄；②评估胎儿体重≥4 000g或<2 500g。本研究获得东阿县人民医院医学伦理委员会批准，所有入组孕妇均签订知情同意书。

1.2研究方法

根据2014年中华医学会妇产科分会及产科学组制定的《新产程标准及处理的专家共识》进行产程划分及处理。具体措施如下：潜伏期每4小时进行1次产程评估；活跃期每2小时进行一次产程评估；第二产程每1小时进行一次产程评估。评估内容：孕妇体温、血压、脉搏、心率、宫缩、疼痛评分、胎心、宫口扩张大小、头先露最低点与坐骨棘位置关系、胎方位、产瘤大小、有无宫颈水肿、产程时间等。阴道内诊及超声评估均在宫缩间歇期、平稳呼吸下完成，间隔时间小于5分钟，且阴道内诊大夫和超声医师分别记录检查结果，彼此无信息交流。本研究应用二维(2 dimension，2D)Mindray M7笔记本超声(中晚孕模式)经腹部联合会阴超声进行检查(经腹部超声扫查判定胎方位，经会阴正中矢状面超声评估产程进展角，推定胎先露最低点位置；经会阴超声测定宫颈前后唇距离推定宫口大小)，操作由两名产科医师协作完成(均有10年临床工作经验及3年产科超声操作经验)。

1.3观察指标

①腹部联合会阴超声检查：胎方位、宫颈前后唇距离和产程进展角大小。产程进展角的测量如下：孕妇排空膀胱后，取膀胱截石位，暴露会阴，在超声凸阵探头上涂一层耦合剂，操作人员套一次性PE薄膜手套，将凸阵探头(探头频率3.50～5.00MHz)置于耻骨联合会阴部，在耻骨弓长轴的纵切面上，测量耻骨弓长轴水平线与耻骨弓下缘最低点和颅骨最突出点之间连线形成的角度，数据测量3次后取平均值，具体如图1所示。②传统阴道指检：胎方位、宫口扩张大小(宫颈横径)和胎先露最低点与坐骨棘位置关系。

图1 经会阴超声检测测定产程进展角

1.4统计学方法

利用卡方检验比较超声检查和传统阴道指检在判定胎方位准确率的区别；使用线性回归探讨超声检查宫颈前后唇距离和阴道指检宫颈扩张之间的关系；使用线性回归分析产程进展角度数与阴道指检评定的胎先露最低点位置的关系。统计分析均采用SPSS 18.0软件包，双侧检验且P<0.05认为差异有统计学意义。

2结果

2.1基本情况

本课题共纳入100例经阴道分娩的合格产妇，其中初产妇45例，经产妇55例。分娩结局：阴道成功分娩93例(其中4例采用胎头吸引助产)，阴道分娩成功率为93.00%；中转剖宫产7例，其中3例因胎儿窘迫、2 例因持续性枕横位、2例因胎头下降停滞。

2.2超声检查和传统阴道指检在评价胎方位和宫颈扩张的差异

经腹部联合会阴超声检查胎方位的符合率为100.00%，传统阴道指检的符合率为74.76%，超声检查的准确率显著优于阴道指检(χ2=27.35，P<0.01)。经会阴超声检查测量宫颈前后唇距离的平均值为5.70±2.55cm，传统阴道指检估算宫颈扩张的平均值为5.88±2.56cm，两种方法的误差平均值为0.15±0.36cm(95%CI：0.09～0.21)，绝对误差平均值为0.31±0.23cm(95%CI：0.27～0.35)。以宫颈扩张1cm为间距进行分组，两种方法的误差及绝对误差均低于0.50cm，见表1。

表1 超声检查-传统阴道指检评估宫颈扩张程度的差异性分析

注：相对误差考虑超声检查测量与阴道指检宫颈扩张数值间误差的正负符号，绝对误差不考虑正负符号。

2.3超声检查和传统阴道指检结果的相关性分析

结果显示，经腹部联合会阴超声检查所得的宫颈前后唇距离与传统阴道指检评估宫颈扩张的结果呈明显线性关系且高度正相关。

回归方程：Y阴道指检宫颈扩张值=1.03X-0.03(X：超声检查宫颈前后唇距离，R2=0.98，P<0.05)

经腹部联合会阴超声所测量的产程进展角度数与传统阴道指检评估的胎先露最低点位置的结果也呈明显的线性关系且高度正相关，见图2。

回归方程：Y产程进展角度数=10.68X+100.78(X：胎先露最低点位置，R2=0.89，P<0.05)

图2 应用线性回归分析产程进展度数与胎先露最低点位置的关系

3讨论

剖宫产手术在产科临床中占有重要位置，是救治产妇和新生儿行之有效的手段。我国的剖宫产率一直偏高，有的医院的剖宫产率甚至达到惊人的60%[5]。剖宫产率过高不仅未使母婴并发症的发生率及死亡率进一步下降，反而增加了母婴并发症和医疗成本[6-7]。造成高剖宫产率的重要原因之一是产程监测体系的缺失，鉴于分娩过程的不可控和高风险，找到客观、准确、简单可行的方法来监测产程显得非常必要。

3.1传统阴道指检评估产程进展的局限性

产程图常用来了解产程进展是否顺利，但目前的产程图存在一定程度的落后，我国专家明确提出Frideman产程图已不再适用于现今产科的发展[8]。2014年中华医学会妇产科分会及产科学组制定《新产程标准及处理的专家共识》，对产程进行重新划分和定义，并对产程干预处理时机及剖宫产指征进行修改和详细描述。据最新产程观察评估的要求，需产科医生或助产士定时通过阴道指检或肛门指检来估测产程进展，高达6～8次。该产程评估方法依赖助产科医生或助产士的工作经验，存在较大的主观性，同时被检产妇需承受侵入性操作的痛苦，且增加了宫腔感染的风险。

3.2腹部联合阴道超声检查在监测产程进展方面优于传统阴道指诊

上世纪70年代起，超声技术因其安全性和有效性，被作为一种诊断方法广泛应用于产科检查。2005年Dietz等首先将超声技术应用于盆底组织检查，随后越来越多的研究者探讨超声检查在产程观察中的价值。有研究证实经腹部超声用于检查胎方位时，观察者间一致性接近90%[9]。会阴或阴道超声可通过测量宫颈扩张来评估产程进展[10]；会阴超声可分析产程中的胎头下降情况，从而预测分娩结局[11]。有研究比较超声检查和阴道指检在宫颈扩张、胎先露下降和胎头位置的相关性，发现超声检查在宫颈扩张方面的平均数据要比阴道指检的数据小10mm，同时还发现超声检查的产程进展角度数和胎头-会阴距离以及阴道指检检查的胎先露下降之间均有相关性，且发现阴道指检在胎方位方面的准确率远低于超声检查[12]。

此外，有研究者研究对比了2D和3D会阴超声的观察者内、观察者间的相关性以及方法间的一致性，发现2D和3D超声没无明显的差异，但2D超声设备相对便宜且操作简单，可在分娩室床旁进行分析，因此临床操作时可优先选择2D超声设备进行测量。

本研究发现利用2D床旁超声进行腹部超声检查胎方位的符合率为100.00%，传统阴道检查的符合率为74.76%，前者明显优于后者。本研究还发现经会阴超声检查宫颈前后唇距离与传统阴道指检评估宫颈扩张的结果呈明显的线性正相关，同时经会阴超声测量产程进展角度数与阴道指检所得的胎先露最低点位置也呈明显的线性正相关，可见经腹部联合阴道超声检查能替代传统阴道指检来监测产程进展。

综上所述，与传统阴道指检相比，2D超声检查可以准确提供胎方位、宫口大小和产程进展角等有效的客观分娩参数，同时还能动态显示头盆关系及产程进展情况，可为临床医师提供有力的决策依据，同时超声检查可减少阴道检查的几率，降低产妇的宫腔感染率，减少产妇对阴道试产的恐惧感，提高阴道试产率，有助于降低非医学指征的剖宫产率。故超声检查可应用于产程观察中，替代阴道指检测来评估产程进展，且2D超声在基层医院已普及，超声监测一次性耗材少、经济、操作流程简单易行，易于在基层医院普及和推广。