人工鼻泪管置入术患者泪总管前壁息肉增生游离至泪点外1例

王兴存 尤兆山 王勇敢 左文渊

资料患者女性，37岁，农民。主因左下泪小点红色赘生物3个月于2016年2月18日就诊。既往史：2013年3月22日因左眼鼻泪管阻塞在我科行非直视下鼻泪管再通联合人工鼻泪管置入术，术后3个月内遵医嘱按时复诊，泪道冲洗均通畅，此后失访。否认胃肠息肉、鼻息肉、胆囊息肉、阴道及子宫息肉等病史，否认家族性息肉病史。右眼视力1.0，眼压14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，眼睑无肿胀，结膜无充血，屈光介质透明，眼底未见明显异常；左眼视力1.0，眼压13.5 mmHg，眼睑无肿胀，睫毛呈束状，根部附着少量稀薄浆液性、黏性分泌物，睑缘无充血，睑板腺开口通畅，左下泪小点外可见长约5 mm的暗红色圆索状增生物(图1、2)。与泪小点壁无粘连，质软，触之易出血，牵拉时略感有弹性，松之部分即可缩回泪小管内。赘生物与泪点壁间隙狭窄，泪道冲洗针头无法插入，睑结膜充血(++)，睫状充血(+)，结膜囊内有大量水样分泌物，下方角膜上皮点状缺损，荧光素染色阳性，角膜后沉着物(-)，Tyn(-)，房角开放，前房中深，虹膜纹理清，瞳孔圆，直径约为3.5 mm，对光反射灵敏，晶状体、玻璃体透明，眼底未见明显异常。泪液分泌试验(Schirmer试验)：右眼12 mm/5 min，左眼11 mm/5 min。泪膜破裂时间:右眼26 s，左眼24 s。诊断：①左眼泪小点占位；②左眼人工鼻泪管置入术后；③左眼角膜上皮脱落。

给予如下处理。①第5代泪道内镜系统(Ploydignost Endognost LS200，德国)辅助下切除赘生物。裂隙灯显微镜下用纤维齿镊提起赘生物游离端并向外牵拉，沿泪小点平面剪断，残端即缩至泪小管内；充分扩张泪小点，应用第5代泪道内镜系统边切除残余赘生物边探查。内镜下见赘生物起始于上、下泪小管交汇处的泪总管前壁，基底面略小于赘生物横断面，其周围管壁黏膜轻度水肿、充血，泪囊壁未见赘生物，人工鼻泪管蘑菇头空隙内长入少量肉芽组织，泪道冲洗通畅。内镜下尽量清除肉芽组织，保留人工鼻泪管。②术后1周内用左氧氟沙星滴眼液滴术眼，4次/d。术后第1、3、5、7天用生理盐水+妥布霉素+地塞米松混合液冲洗泪道；术后第2～4周冲洗泪道，每周1次；术后第2个月每2周1次；术后第3个月每月1次，持续3个月。随访观察16个月未见复发。

病理结果：纤维脉管束表面被覆复层鳞状上皮，上皮相邻细胞之间复合连接，细胞核呈椭圆形，复层鳞状上皮表面有绒毛，成纤维细胞呈梭形，核大，胞质少，细胞外有大量胶原纤维(图3)。病理诊断：炎性肉芽肿。

图1. 远观图 息肉增生突出于泪小点外，睫毛呈束状，根部有稀薄黏稠的分泌物附着，睑结膜充血(++)，睫状充血(+)

图2. 近观图 息肉呈圆条索状，暗红，质软，触之易出血，与泪小点壁无粘连，牵引时可感略有弹性，松之部分可回缩至泪管内

图3. 显微镜下呈炎性肉芽肿样改变，箭头表示毛细血管和成纤维细胞(HE染色×10)

讨论泪道息肉属眼科常见病之一，包括泪小点息肉、泪管息肉、泪囊息肉。它的形成与黏膜炎症、腺体阻塞、黏液潴留有关。虽属常见，但易被临床忽视。尽管国内外文献均有报道，但类似本病例如此巨大的息肉却鲜有报道，实属罕见。人工鼻泪管置入术是当今眼科界较推崇的治疗鼻泪管阻塞、慢性泪囊炎的术式，因其微创、操作简单、出血少、不改变原有泪道结构等诸多优点，在临床中被广泛应用[1]。但随着置入时间的推移，其并发症也不断呈现。国内外学者均有报道，大致包括：骨性鼻泪管结构异常导致的插管失败[2-3]、安放位置过低导致的移位[4-6]、肉芽组织过度增生导致的蘑菇头阻塞[7-9]等，但文献报道术后泪道息肉增生的较少。回顾分析本例患者的全部病历资料，我们认为息肉增生与人工鼻泪管的刺激无直接关系，因为人工鼻泪管蘑菇头端未达到泪总管的位置；但可能存在间接关系，因为术中泪道探通时操作粗暴、反复探通、非直视等因素均可导致泪总管起始部黏膜损伤。此外，局部炎症刺激，促使创面组织过度增生修复，加之患者居住偏远，就医不便，息肉生长引起溢泪时未及时复诊，致息肉长至如此之大。通过查阅文献资料和实际操作经验总结，我们认为蘑菇头式置管的以下缺点是导致肉芽或息肉增生的主要因素：①该术式为非直视下操作，术中仅凭术者手感进行。倘若术者手术经验不足，植入过程中操作粗鲁或反复探通泪道，致使泪道黏膜组织损伤较大，在其自身修复的过程中易形成肉芽或息肉组织的过度增生。②若植入过程顺利，但患者泪囊较小，或经过多次泪道探通、泪道激光等治疗后，泪囊或鼻泪管瘢痕形成，蘑菇头式人工鼻泪管作为一个刺激物长期存在，可以促使肉芽或息肉组织的增生。

此外，我们在本病例中得到如下启示。①如医疗条件允许，尽量选择内镜下疏通泪道，避免医源性损伤。盲操作时需动作轻柔，注重手感体会，尽可能减少反复探通次数。②随访期间适时增加内镜检查，直视下观察泪道及人工鼻泪管蘑菇头，尽早清除赘生组织。③术后合理应用药物控制炎症反应。④向患者做好随访宣教，征得其积极配合，以免前功尽弃。⑤本病例在内镜探查中发现人工鼻泪管蘑菇头空隙内长入肉芽组织，尽管量少，但仍可反映出蘑菇头长久刺激周围黏膜组织可致肉芽增生。故建议尽量选择暂时性置管，避免类似该病例中永久性置管刺激增生肉芽组织堵塞人工鼻泪管蘑菇头致手术远期效果不佳。