低温等离子消融治疗声带白斑的临床疗效观察△

赵春红 李玉杰 于敏

声带白斑又称喉白斑,是指喉黏膜上皮增生和过度角化的病变；声嘶是其主要症状；主要因刺激因素长期作用于喉部黏膜引起病理改变；有一定的恶变倾向。目前主张早期对其进行外科干预治疗,既可切除病变,阻断其发生恶变的病理学基础,使其向良性转归,又可改善或恢复患者的发音功能。我科自2009年5月应用低温等离子消融治疗声带白斑, 疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2009年5月～2015年3月在我科住院治疗的声带白斑患者78例,其中男性72 例、女性6例；年龄19～72 岁, 平均 45.1岁；均以声嘶及咽异物感为主诉；病程1个月～5年；单侧65例、双侧13例。病变为片状、条索状或散在分布于声带表面的白色或灰色突起,多位于声带前中1/3～2/3处, 可为一侧，也可为双侧,少数可布满声带全长(图1)。有1次冷器械切除手术史患者6例。术后病理证实32例(41%)声带黏膜上皮角化不伴鳞状细胞不典型增生,21例(26.9%)伴鳞状细胞轻度不典型增生,25例(32.1%)伴鳞状细胞中-重度不典型增生。

图1. 双侧声带白斑术前

1.2 方法 治疗仪器：美国ArthroCare公司Ⅱ型低温等离子体手术系统、美国Reflex7070#刀头、可调式支撑喉镜、配套的内镜及其显像系统、电凝吸引器(备用)、喉显微手术器械等。

患者仰卧位，经口插管静脉复合麻醉。置入支撑喉镜充分暴露术野，并借助不同角度内镜的辅助充分显露声带及前连合病变。先用喉息肉钳钳取部分白斑组织留送病理，连接低温等离子及显像系统，消融功率调整至5档，止血功率为3档。使用EIC7070等离子刀头并根据病变部位将前端适度弯曲，对声带白斑组织进行消融切除。术式采用逐层轻触消融，切除深度达到黏膜下层，防止损伤声带肌层及韧带。

1.3 术后及复查情况 术后清醒即可拔除气管插管，无一例行气管切开术。静脉应用糖皮质激素、抗生素3 d，必要时雾化吸入。术后1个月每2周复查喉镜，了解假膜脱落及创面恢复情况；术后1年每3个月复查喉镜；术后3年每半年复查喉镜。

2 结果

所有患者手术当日即可进食,无呛咳等不适。术后复查喉镜：第3天见声带略充血、肿胀，有白色假膜附着(图2)；2周左右假膜自行脱落；2～3个月声带形态恢复正常(图3)。全部患者术后发音较术前明显改善，疗效基本满意。

图2. 术后3 d 图3. 术后2个月

随访9～36个月,中位时间18个月。 78 例患者中, 有4例复发，病变范围均较广泛，病理检查均伴鳞状上皮中-重度不典型增生，其中2例有冷器械手术史。4例患者分别在术后半年内喉镜发现复发，经病理证实且均未癌变。因均为原发灶复发，再次行等离子消融手术治疗。术后均复诊1年以上，未再复发。1例双侧病变同期手术者术后出现前连合粘连，对粘连带进行了CO2切割，未再发生粘连。病理结果为声带黏膜上皮角化不伴鳞状细胞不典型增生患者的治愈率为100%(32/32),伴鳞状上皮轻度不典型增生患者的治愈率为95.2%(20/21),伴鳞状上皮中-重度不典型增生患者的治愈率为88%(22/25)，术后均无呼吸困难、 失声及出血等并发症发生。

3 讨论

喉癌前病变是指具有恶变潜能及倾向并证实有一定恶变率的喉部疾患，由呈现多种临床表现而病理形态和生物学特性类似的疾病组成,诊断依据和标准目前尚不统一。目前许多学者认可的喉癌前病变包括喉角化症(喉黏膜白斑、喉厚皮病)、成人型慢性肥厚型喉炎、成人型喉乳头状瘤[1]。与 Carney 等[2]的分类略有不同，声带白斑是最常见的喉癌前病变。

声带白斑的发病多与长期吸烟、饮酒、过度用声，喉部慢性炎症刺激，胃食管反流等有关[3]。保守治疗主要是避免慢性不良刺激，不滥用嗓音、 禁烟、 禁酒、质子泵抑制剂治疗等[4]。有研究[5]报道，对有胃食管反流伴声带黏膜不典型增生的患者，抗酸治疗一段时间后发现声带黏膜可以恢复正常。但因声带白斑发生恶变的时间不定、因素不明，一味保守治疗有时亦会延误病情,给患者造成很大的心理压力。

目前对声带白斑病变的转归和预后机制尚缺乏深入认识,其最佳治疗及随诊策略也缺乏统一标准[6]。病理上根据其鳞状细胞不典型增生的有无及程度分为不伴不典型增生型，伴轻度、中度和重度不典型增生型共4种。国内、外对其癌变率的报道相差较大，为6.9%～39.7%[7]。Weller等[6]通过meta分析,总结9项研究共940例喉不典型增生患者的资料,总的恶变率为14%,平均恶变时间为5.8年；恶变率随不典型增生严重程度而增加(重度不典型增生及原位癌为30.4%,轻度及中度不典型增生为10.6%,前者为后者的3倍)。越来越多的学者认为,早期手术干预可阻断声带白斑发生恶变的病理学基础,使其向良性转归。声带黏膜剥脱术是以往治疗声带白斑的常用手术方式。该手术虽能取得不错的疗效,但术中对组织的损伤严重，出血量多，止血困难[8]。我们尝试应用低温等离子射频消融术治疗声带白斑，取得了微创、良好的效果，且能较好地保留患者的发音功能。

低温等离子射频消融术是近年发展起来的一项以电化学为基础的新技术，集切割、止血、消融、冲洗及吸引于一体，经盐水介导在40～70 ℃低温状态下可有效进行切割和消融，现已越来越多地应用于喉部良、恶性肿瘤的切除[9]。在内镜的辅助照明下，广角视野、角度调整方便、等离子刀头可弯曲，能以不同角度对喉室、声门、声门下区等部位施术，减少了术野盲区，尤其对于支撑喉镜下暴露困难的患者更为适用。本研究复发的4例患者病变范围广泛，且病理检查均伴鳞状上皮中-重度不典型增生，其中2例在等离子消融术前有冷器械手术史。4例患者分别在术后半年内复发。分析原因可能为：①冷器械的首次手术没有彻底去除病变。冷器械下声带剥脱术时声带黏膜结构遭到破坏，病变有时侵及基底深部，再次手术时界限不清，只用等离子消融切除病变，仍有较高的复发率；②病变范围广泛者不易完全暴露术区及准确判定病灶范围和原发部位，对原发部位消融范围不够，易复发；③随着病变上皮鳞状细胞非典型增生程度加重而疗效下降，复发率增高[10]。本组病例复发的4例患者发现时均为原发灶复发，再次行等离子消融手术，术后复诊均大于1年，未再复发。因此我们建议对再次手术、病变范围广泛、伴有鳞状细胞中-重度不典型增生和可疑癌变病例应适当扩大切除范围并加强随访，以便早发现、早处理。

病变的充分暴露是手术成功的关键。对于暴露困难的患者，我们采用可调侧开式支撑喉镜，争取更大的暴露空间及操作范围，并且在采用等离子操作时使用30°膀胱镜辅助照明。30°膀胱镜较支撑喉镜长且粗，越过狭小的腔道充分暴露病变部位，视野宽阔、光线明亮，且能抵近观察，结合等离子刀头可弯曲的特点，术中能以不同角度和方位对喉室、声门、声门下区、前连合等部位施术，很大程度上减少了视野暗角和手术盲区。当白斑位于声带前端近前连合时，等离子刀头在切除病变时要防止误伤到对侧声带，可以采用工具拉开对侧声带加以保护，或先将可疑病变钳除，用等离子刀头对基底及残缘进行处理。对于双侧病变必要时可分期手术。术毕均应用生物蛋白胶涂于创面起到防止粘连、促进修复的作用。

目前，低温等离子射频治疗已广泛应用于鼻部、咽部疾病及早期声门型喉癌的消融切除，对声带白斑的报道相对较少[11]。我们应用低温等离子消融切除术治疗声带白斑，能够在低温环境下导致组织发生凝固性坏死，从而达到切割组织的目的，减少了对周围组织的热损伤；在放大高清内镜下使病变与正常组织分界清楚，从而使患者预后良好。该术式在治疗声带白斑上具有广阔的应用前景，但等离子刀头较大，在一定程度上对视野有影响，切割不及CO2激光精细，临床应用中要注意适应证的掌握及术中精细操作[12]。本研究由于治疗的病例数及随访时间有限，远期疗效尚待进一步随访观察。