青光眼教学查房体会

周卫为

摘要：青光眼发病机制具有复杂性、抽象性的特点，是眼科学教学查房中的重点和难点之一，同时眼科学是一门专科性实践很强的临床学科，针对不同层次的学生，教学查房的内容及重点应进行适当的调整。

关键词：青光眼；教学查房；教学重点

中图分类号：R77；G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2018）21-0109-02

临床上不同的学科有各自的特点，同一学科中不同病种发病机制及临床表现也千差万别，要求临床医学生在短时间内掌握相关病种的每一个知识点实属不易。对于眼科学中青光眼的发病机制、临床表现、治疗原则及相关辅助检查的解读都是难点，而且不同层次的学生，要求掌握的知识点也不一样。因此，在教学查房中，教师应根据学生的实际情况调整教学方法，让学生更好、更快地掌握临床知识点。以下是笔者针对不同层次学生青光眼教学查房中的体会。

一、实习生和见习生

对于实习生和见习生来说，学习科目繁多，学习任务繁重，考试压力大，而眼科学临床教学内容多、学时少，专科检查复杂难学，大多数学生对眼科学的学习不够重视。因此，提高实习生及见习生的教学查房质量，最重要的是激发其学习兴趣，端正其学习态度。

不同类型的青光眼发病原因、病理、临床表现及治疗原则往往不同，对于刚涉入临床理论学习的实习生和见习生来说，难以深入理解。教学查房不宜讲授太多的理论内容，应注重典型病例的讲解，但是简单科普青光眼基本知识，激发学生对青光眼的学习兴趣是必要的。比如青光眼是世界第二致盲性眼病，预计到2020年，全世界将有7964万人患有青光眼，其中11.2%的患者将失明。青光眼具有隐匿性，发展中国家中有超过90%的青光眼患者不知道自己患有青光眼，甚至从未听说过青光眼[1]。即使已确诊的青光眼患者接受目前标准的治疗方案，一部分患者视功能仍继续恶化，预计20年内27%的患者至少一眼、9%的患者双眼最终失明。

寻找青光眼典型病例，每一小组学生中主要由一人进行病史采集，其余人补充。对合作的患者尽量让学生进行眼科的专科检查，比如视力、眼压、裂隙灯、直接眼底镜等基本检查。教师通过诱导式或者提问式的方法让学生熟悉青光眼的鉴别诊断及问诊病例中的最终诊断，同时讨论后续的治疗方案及治疗过程中应注意的事项。

经过初步接触青光眼患者的诊疗全程，下课前利用手绘图或者PPT的方式就青光眼的发病機制进行讲解，整理学习思路，指导学生分析各类青光眼的临床特征、诊断关键点及治疗原则，力求给学生留下深刻印象。

二、住院医师规范化培训生

住院医师规范化培训是指临床医学类学生毕业后以住院医师身份接受理论与实践紧密结合的系统化和规范化的培训，住院医师规范化培训生（以下简称“规陪生”）经过二级学科培养，是提高临床医疗队伍建设、提高医疗技术水平的重要措施。

规陪生以住院医师的身份在临床中轮转学习，系统并熟悉掌握青光眼的定义、流行病学、发病机制、分类、病理生理、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则及手术适应症等，是规陪生考核的内容之一。青光眼教学查房要围绕青光眼临床中常见的问题来展开。如对于一个平诊入院的原发性闭角型青光眼患者的教学查房中，详细的病史汇报是第一步，眼科查体中眼压的情况、眼底视盘重点观察并记录视盘的盘沿、视网膜神经纤维层及杯盘比的改变、前房角检查确定房角开放、关闭和周边前粘连的程度和范围，同时结合电脑视野检查及超声生物显微镜检查结果分析该病例的特点，根据病史、眼科专科查体及辅助检查进行诊断。明确诊断后，该如何选择合适的治疗方案：什么情况下选择药物治疗、选什么药物治疗、各类药物的副作用；什么情况下选择手术治疗、什么情况下行周边虹膜切除术、什么情况下行滤过性手术、什么情况下行滤过性手术联合白内障手术、什么情况下行单纯白内障手术、什么情况下行前房穿刺治疗。根据青光眼眼底及视野损害情况，药物治疗后眼压控制在什么水平时可暂不考虑手术治疗，而手术以后眼压控制在什么水平可不考虑联合药物治疗，治疗后何时进行复查，电脑视野检查、视乳头光学相关断层检查的间隔时间是多久。这些问题，教师在教学查房中应该注意对学生进行提问，使学生对原发性闭角型青光眼诊治经过得到系统的认识，同时在提问的过程中，教师也可以了解学生对原发性闭角型青光眼知识点的掌握情况，从而可以进一步讲解。

教学查房即将结束前，PPT课件对该病种进一步总结或者播放相关手术视频，有利于学生更加容易把所学内容融会贯通。如播放原发性闭角型青光眼复合式小梁切除术的手术视频，在播放视频的同时，注意对手术的关键步骤进行讲解，如巩膜瓣缝线的松紧程度是影响手术成功的关键步骤之一，术后并发症主要与巩膜瓣缝线的松紧有关。缝线松，则滤过量大，降眼压效果好，但术后浅前房、低眼压、前房出血、脉络膜渗漏、低眼压性黄斑病变等并发症发生率高；缝线紧，则滤过量小，术后早期并发症虽然少，但房水流出阻力大，滤过泡容易瘢痕化而造成手术失败[2]。

每一次规陪生的教学查房，教师应该引起足够的重视，注意更新知识点、注重临床资料的收集及经验的积累，广泛吸取国内外眼科学的最新进展，争取把每次教学查房的病种在临床诊疗上需要注意的事项讲解透彻。

三、专业学位研究生

随着“5+3”一体化推广以来，临床技能教育已逐渐成为专业学位研究生教育的重中之重，专业学位研究生除了与规陪生一样要进行临床系统培训，同时还要进行科研意识、科研思维以及科研方法等科研方面的培训。

为了使专业学位研究生掌握青光眼理论及临床知识，同时锻炼其科研思维，我们将文献阅读引进专业学位研究生的教学查房中。例如进行新生血管性青光眼教学查房时，专业硕士研究生除了要了解新生血管性青光眼发病机制及治疗方法，还要了解原发病的预防及治疗。导致新生血管性青光眼的病因多达40余种，每种原发病都有不同的发病特点及治疗原则，如何预防其发展为新生血管性青光眼也是我们要关注的关键问题之一。所以在教学查房前一周，教师应该告知学生提前查找、阅读新生血管性青光眼相关的中、英文文献，每个学生至少阅读一种导致新生血管性青光眼的相关疾病，在阅读文献过程中除了需要掌握课本上的基本知识点，还能主动从文献中发现该知识点尚存在哪些待解决的问题。在教学查房当天，除了常规的病史汇报、眼科专科查体、对病例进行诊断、鉴别诊断及治疗原则的讨论外，对于教学查房前所阅读文献获得的新知识点，教师应该鼓励学生发言分享自己的收获。通过这种方法，学生不仅可以获取更多新的医学发展前沿，还能促使学生主动阅读医学文献，改变大学本科时代的学习模式，形成不以依赖教师的指导、被动接受课本知识为主的学习模式。

当然，这种教学查房模式要求教师紧密追踪学术发展前沿，博览群书，及时更新知识，在教学过程中适当添加新内容和新进展，这样才能在临床教学查房中游刃有余，取得良好的教学效果。

四、结语

本着因材施教、以人为本的教学原则，本文章主要针对不同层次的学生对教学内容和侧重点进行调整。在不同学习阶段的学生，教学大纲要求掌握的知识点不同，教师应该根据实际情况制定不同的教学方案，才能有效提高教学质量。

参考文献：

[1]戴超.青光眼大班课教学体会[J].检验医学与临床，2011，8（10）：1258-1259.

[2]中华医学会眼科学分会青光眼学组.我国复合式小梁切除术操作专家共[J].中华眼科杂志，2017，53（4）：249-251.