时昭红教授治疗胃食管反流病的经验

涂蓓蕾 时昭红

摘要 胃食管反流病是临床上常见的消化系统疾病，时昭红教授认为其发病与肝脏的关系十分密切，在临床治疗上多从肝论治，以肝为核心，肝脾同治，调肝以恢复气机通畅，诸症皆消。

关键词 胃食管反流病；中医治疗；名医经验

胃食管反流病（GERD）是指胃内容物反流入食管而引起的症状和（或）并发症[1]，其典型症状为反酸、烧心，也可表现为胸痛、腹痛、上腹烧灼感、嗳气等不典型症状，部分患者可有食管外症状[2]。目前临床针对本病的治疗多采用抑酸药、促胃肠动力药、黏膜保护剂等，但存在用药时间长、疗效欠佳、病情易反复的问题[3]。时昭红教授在治疗各种消化系统疾病方面积累了非常丰富的经验。

GERD发病与肝的关系

《类证治裁》中有云：“凡上升之气，皆从肝出。”时师认为GERD的发病与胃、脾、肝等多个脏腑相关，但与肝脏的关系尤为密切，且以肝失疏泄，横逆犯胃，导致胃失和降，胃气上逆为本病的主要病机，在治疗上多从肝论治，肝脾同治，调节气机升降。

时师认为，GERD的发病与肝密切相关。《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……抵小腹，挟胃属肝络胆。”从经络走形来看，足厥阴肝经与胃在生理病理上相互联系、相互影响，一旦肝经病变就会引起胃病。从气机升降来看，肝主疏泄，可调畅全身气机，使脏腑经络之气运行通畅无阻。肝气疏泄，有助于脾胃之气的升降，促进脾胃的运化功能。若肝失疏泄，影响胃土，胃失和降，胃气上逆则出现反酸、嗳气、恶心等症；若影响脾土，则脾气运化功能失调，水湿痰饮等停留中焦，进一步阻碍气机通畅。从五行学说来看，五行中木克土，若脾虚木乘或肝郁土壅，则肝木克脾土，胆木克胃土，出现肝胃或胆胃不和。肝属木，肺属金，若肝火亢盛，肺金无力制约肝木，则肝木克伐肺金；肝火亢盛，影响脾土，母病及子，则肺气的宣降功能受到影响，肺失宣降，肺气上逆，则出现咳嗽、哮喘等食管外症状。

现代研究认为，GERD患者的症状与胃酸及胆汁的反流密切相关，《素问·阴阳应象大论》有言：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝。”胆汁为肝之余气所化，其分泌和排泄受肝气疏泄功能的影响。由此可见肝与胃酸及胆汁在中医理论上有着密切的联系。时师认为，情志因素是GERD发生和复发的主要因素之一，现代研究也显示，GERD患者常伴有焦虑、抑郁等精神心理的异常[4.5]。情志因素与肝气的疏泄功能之间又存在着紧密联系。若肝气疏泄功能正常，则气机调畅，气血和调，情志活动正常；反之，肝气郁结则心情抑郁，肝气上逆则烦躁易怒。而情志活动的异常，又可导致气机失调，影响肝气的疏泄，两者相互影响。从肝论治GERD

时师临证常以调肝为中心，使肝气疏泄功能恢复正常，气机升降有源，则胃气顺降，诸症自解。临证选方常用经方加减化裁，师古而不泥古。对于情志不遂，肝气不舒，肝气犯胃，肝胃不和，症见暖气频繁，反酸时作，胸骨后烧灼感或疼痛，痛连胁肋，不思饮食，每因情志不遂而发病或加重，舌红苔薄白或薄黄，脉弦者，治以疏肝理气，降逆和胃，方用柴胡疏肝散、逍遥散等方化裁。气郁日久化热，肝火亢盛，横逆犯胃，肝胃郁热，症见急躁易怒，嗳腐吞酸，消谷善饥，胸骨后灼热疼痛，咽干口苦，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄，脉弦数者，治以疏肝泻热，和胃降逆，方用化肝煎、左金丸等加减，反酸烧心严重者，常佐以乌贼骨、煅瓦楞等制酸。久病体虚或七情内伤，导致阴血亏耗，肝血亏虚，肝体失养，气血失和，证见嗳气、反酸，咽干口燥，脘腹隐痛，五心烦热，失眠多梦，舌质红少津，脉细弱或虚弦者，治以养阴柔肝，滋胃降逆，方常选用一贯煎加减。气郁日久，瘀血内停于食管，症见胸骨后疼痛，痛有定处，偶有烧心、反酸，纳差，消瘦，舌质紫暗，脉涩者，治以疏肝和胃，行气活血止痛，方用丹参饮、失笑散等加减。

验案举隅

患者，女，42岁。主诉：反复反酸、烧心伴暖气8个月余。2016年4月10日于时昭红教授专家门诊就诊，症见反酸烧心，嗳气不适，每遇情志不畅时诱发或加重，时有脘腹烦闷胀满不适，两胁胀痛，口干口苦，纳差，夜寐差，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉弦数。患者平素精神紧张，遇事易抑郁不舒。查体未见阳性体征。2月前外院胃镜提示：①反流性食管炎（A级）；②慢性浅表性胃炎。在外院予以口服奥美拉唑、埃索美拉唑、铝镁加混悬液治疗6周反酸烧心缓解，但停药后症状反复，遂求助于中医治疗。时教授望闻问切，综合分析后诊断为胃食管反流病，食管瘅，肝胃郁热证。治以疏肝泻热，和胃降逆。方用柴胡疏肝散合左金丸加减。处方：柴胡15g，陈皮15g，川芎10g，香附10g，枳壳20g，芍药10g，黄连6g，吴茱萸1g，枳实20g，炙甘草6g。共7剂，1剂/d，水煎取汁，早晚分服。二诊，患者反酸、暖气、烧心、口苦明显好转，但仍有口干，时有纳差，脘腹胀满，睡眠可，二便调，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。上方加天花粉15g，炒白术15g，茯苓15g，炒神曲10g，继服7剂。三诊，患者诸症明显好转，反酸、暖气、烧心基本消失，口干口苦明显好转，脘腹胀满基本缓解，眠安，二便调，舌质淡红苔白，脉弦。继续服用5剂，诸症痊愈，随访3个月无复发。

按：“凡為吞酸，尽属肝木，尽是木气郁甚，熏蒸湿土而成也。”时师分析，患者平素情志不畅，肝气郁滞，肝郁日久化火，肝火横逆克犯脾胃，导致脾胃运化失司，脾胃气机升降失调。患者反酸，嗳气，口干口苦，纳差，脘腹烦闷胀满，胁肋胀痛，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉弦数为肝火亢盛，横犯脾胃，肝胃郁热之象，故用柴胡疏肝散合左金丸加减。方中柴胡、香附理气疏肝，川芎活血止痛，芍药、甘草柔肝缓急止痛，陈皮理气行滞，枳壳、枳实配伍行气宽中，黄连、吴茱萸清肝胃之火，下气降逆。二诊患者仍口干、脘腹胀满、纳差不适，加以天花粉清热生津，白术、茯苓健脾益胃，神曲消食和胃。诸药合用，使肝气条达，气机升降有序，脾健胃运，气血和调，则诸症自解。

参考文献

[1] Vakil N，van Zanten SV，Kahrilas P，et al.TheMontreal definition and classification of gas-troesophageal reflux disease：a glohal，evi-dence-hased consensus paper[J].z Gastro-enterol 2007，45：1125-1140.

[2]陈曼湖，侯晓华，肖英莲，等.2014年中国胃食管反流病专家共识意见[J].胃肠病学，2015.3：155-168.

[3]王建春，陈惠.胃食管反流病的中医药治疗进展与优势探讨[J].世界中西医结合杂志，2016，11（5）：737-740.

[4]陈丽萍，黄载伟，肖冰.利用数据库分析胃食管反流病的发病因素与临床特点[J].南方医科大学学报，2016，36（5）：710-713.

[5]王伟伟，王亚雷，许建明，等.胃食管反流病患者焦虑抑郁状态及其对治疗的影响[J]安徽医科大学学报，2014，49（6）：856-859.