颈动脉狭窄支架术后低血压原因分析

刘凯龙 邸春钰 刘登军

摘要 目的：探讨颈内动脉狭窄支架置入术后低血压的发生情况及其原因。方法：对21例行颈动脉支架成形术治疗的颈内动脉狭窄患者术后低血压的发生情况进行分析。结果：既往高血压痛史、狭窄程度和部位、球囊型号与扩张次数、支架型号与血压的降低密切相关。结论：颈动脉支架置入术后继发的颈动脉窦反射是引起患者血压降低的主要原因。

关键词 颈动脉狭窄：支架：低血压：原因

脑卒中是造成人类死亡的3大疾病之一，在我国为死亡原因的第1位。约30%的缺血性脑卒中都是由颅外颈动脉病变所导致，其中最为常见的是颅外颈动脉狭窄[1]。因此，改善颈动脉狭窄，能有效降低缺血性脑血管病的发病率，目前颈动脉狭窄的治疗主要有3种方法：传统的药物保守治疗（抗凝、抗血小板、扩血管、扩容等）、颈内动脉内膜剥脱术fCEA）、颈动脉球囊扩张和支架置入术（CAS），CEA早已被证实能有效改善颈动脉狭窄，降低卒中发病率，在国外尤其是欧美得到大力推广。近年CAS异军突起，颈动脉内膜切除成形术较之支架试验（CREST试验）结果公布[2]，其微创性和可操作性被越来越多的专科医师和患者所接受，应用前景良好。但是，CAS术后会出现血压不稳定，引发神经及其他系统的并发症。本文通过观察患者术前、术后动脉血压变化情况，发现低血压是其主要并发症，并对其原因进行了分析，现报告如下。

资料与方法

2015年1月-2017年9月收治经彩超及全脑血管造影（DSA）证实颈内动脉起始段重度狭窄（> 70%）且行支架置人术患者21例，年龄50～75岁。其中高血压病史12例，正常血压9例。

方法：①术前准备：完善胸片、心电图、生化全项、血常规、血型等术前检查，除外严重心、肝、肺、肾等手术禁忌证。履行知情同意告知，DSA证实狭窄程度均> 70%，且需行支架植入治疗。术前口服拜阿司匹林100mg/d，波立维75mg/d，>3d；血压控制在正常范围；记录术前血压及心率。②术中处理：采用2%利多卡因局部麻醉，Seldinger技术穿刺股动脉成功后，置人8F血管鞘，全身肝素化，导丝导引下将8F导引导管置于颈总动脉近分叉处，将脑保护装置置于颈内动脉岩段，球囊扩张狭窄段后，路图下送人自膨式支架，对位准确后释放；复查造影，若成形欠佳，行后扩，成形满意后回收保护装置；术中应密切关注并记录患者的血压、心率等生命体征，全程肝素化。扩张前心率<60次/mm时，静脉给予阿托品0.5～1mg（静脉推注）[3]；血压持续<90/60 mmHg或有脑缺血症状发作时，予扩容治疗，必要时多巴胺静脉泵人。③术后处理：常规监测血压、心率、血氧饱和度等生命体征24h，病情变化或生命体征不稳则持续监测至稳定状态。术后联合应用拜阿司匹林100mg，波立维75mg，1次/d，共6个月，以后长期服拜阿司匹林100 mg/d。

数据判断：询问并记录患者的年龄及高血压史；进行术前和术后的血压监测并详细记录，包括术前的基础血压和心率、球囊扩张时及支架置人后1、5、10、15、20、25、30 min及1、2、8、14、20、24的血压值（病情变化时适当延长）、血管狭窄部位及程度、球囊型号及扩张次数、支架型号。低血压的标准为收缩压< 90 mmHg或者平均动脉压<50 mmHg，心率<60次/min。

结果

本组21例患者支架置人顺利，手术成功率100%，术后残余狭窄率<10%。共有9例患者发生低血压（42.8%）。其中既往高血压病史患者4例，正常血压患者5例，9例患者经补液等对症处理，病情均得到控制，未发生损害症状及不良后果。

讨论

CSA的广泛开展与应用，大大降低了缺血性脑卒中发病率及致残率，但是由其引起的各种并发症也引起了广大学者的重视。继发颈动脉窦反射引起的血流动力学损害，主要表现为低血压及心率减慢，在已发表的文献中，CAS引起的低血压发生率10%～42%。而本研究的发生率与之基本相符。

目前，普遍认为CSA术后引起低血的原因：①球囊扩张或支架置人时，压迫颈动脉窦压力感受器，同时外力引起血管内膜和粥样斑块表面撕裂，调整了血管壁的顺应性，改变了颈动脉受体的敏感性。②狭窄解除后，血流增多，高灌注加大了对颈动脉窦压力感受器的刺激。③置人自膨式支架后逐渐膨胀至最大扩张状态，会持续、长时间地刺激颈动脉窦压力感受器，可导致持续性血流动力学损害。④颈动脉狭窄解除后，血管阻力下降，导致血压下降；狭窄越重术后狭窄改善越明显，血管内膜相对位移越大，對颈动脉窦刺激越大，故血压及心率下降可能越大。同时在支架选择上，自膨式支架可相对较长时间地持续刺激颈动脉窦压力感受器。因此，有研究者认为在选择球囊及支架型号时只要能明显改善颅内血流，改善术后患者症状即可，并非要达到很好的解剖学效果。相关研究提示颈动脉的狭窄程度与支架术后过度灌注密切相关[4]，因此，本研究主张在选择球囊及支架的型号时不要过度追求解剖学效果，能满足生理需求即可。既往的研究中很少涉及术前与术后血压改变情况的分析。本研究分析结果表明，术前高血压与术后血压变化呈负相关，术前血压越高，术后血压下降可能性越小。分析这一特征的产生原因可能是颈动脉窦的压力感受器对血压的调节范围具有局限性，或者因为长期持续的刺激作用降低了压力感受器的敏感性。

CSA术后低血压可引发脑梗死及心肌梗死，患者神经及其他系统并发症，严重者出现心搏骤停。因此，对高危患者要进行全面的评估，完善术前准备；术前如患者因心情紧张或其他情况出现高血压时，要审慎对待，不要盲目应用降压药物，以免降压后出现严重低血压和心动过缓。术前、术中要做好评估与研判，球囊扩张应迅速，尽量1次到位，避免多次重复扩张，减少对颈动脉窦的压迫时间。术前精确测量血管狭窄情况，选择适当型号的球囊及支架。这样可明显减少对血流动力学的影响，使术后低血压的发生率大幅降低。

综上所述，CAS在重建狭窄颈动脉血流和同时，各种因素也引起了相应的血流动力学改变，其中以血压降低尤为常见，本文就相关原因进行初步分析。期望对术后预防及避免患者血压降低有一定的指导意义。

参考文献

[1]缪中荣.缺血性脑血管病介入治疗进展[M].北京：人民卫生出版社，2015：114.

[2] Thomas G，Brott MD，RohertW，et al.Stentingversus Endar-terectomv for Treatment ofCarotid-Artery Stenosis[J].N Engl J Med，2010.363（1）：11-23.

[3]王海东，许侃，徐松柏，等.颈动脉狭窄的血管内支架成形术治疗[J].中风与神经疾病杂志.2005，22（2）：169-171.

[4]齐立，李慎茂，焦力群，等.颈动脉支架术高灌注损伤因素分析[J].中华神经外科杂志，2010，26（1）：32-34.