老年患者非ST抬高性心肌梗死早期保守治疗的临床体会

何毅

摘要 目的：探讨双抗联合低分子肝素钙等早期保守治疗老年非ST抬高性心肌梗死的效果。方法：收治老年非ST抬高性心肌梗死患者15例，回顾性分析其临床特征、并发症、治疗措施及预后。结果：老年患者这一危急重症的临床特征、并发症及诊治原则均有一定特性。结论：正确掌握老年人这一常见病的临床特征及防治，对延长老年人寿命有重要意义。

关键词 老年患者；非ST抬高性心肌梗死；特征

近年来，老年患者发生急性非ST抬高性心肌梗死逐年增多，临床表现多不典型，临床症状复杂多变。老年患者机体反应差，感觉迟钝，病情描述不清，给诊断带来闲难。正确掌握老年患者特点，正确认识这一危急重症的临床表现、治疗原则对预后有一定积极影响，值等临床医师重视。现将我院收治15例老年患者非ST抬高性心肌梗死这一危急重症的临床特征、并发症、治疗措施及预后分析如下。

资料与方法

收治老年非ST抬高性心肌梗死患者15例，男10例，女5例；年龄70～80岁，平均75岁；男性多于女性（2：1）。老年人非ST抬高性心肌梗死临床表现不一，多不典型。表现为突发意识模糊、心律失常、休克、心力衰竭、左侧牙痛、左侧肩背部疼痛、左颈、咽部、左下颌、左侧小指疼痛、上腹胀痛、腹泻、恶心、呕吐、出汗、心悸或呼吸闲难等不适，而胸痛不典型。均合并有高血压、糖尿病、慢阻肺等疾病。以上15例患者人院后常规行12导联6通道心电图，心电图提示有动态改变；ST压低；压低≥0.1 mV；T波改变（倒置或低平）；行血生化、凝血分析、心肌酶谱、心梗标志物、胸部X线、头颅CT、心脏彩超等相关检查。

治疗方法：因老年患者胸痛症状不典型，人院时误诊急腹症、消化性溃疡、肺部感染、牙痛、高血压、糖尿病、慢阻肺等疾病，待心肌酶谱、心梗标指物显示均增高，结合发病症状、体征及心电图等明确诊断非ST抬高性心肌梗死成立。在治疗同时，在无相关禁忌证时，积极给予抗缺血治疗、抗血栓治疗，如积极予硝酸酯类、B受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI或ARB、他汀类降脂药、阿司匹林、氢硫酸氯吡格雷。在上述常规治疗基础上均联合低分子肝素钙5 000U/次，2次/d，皮下注射，连用7d，症状均得到明显缓解，好转出院。

结果

结合以上病史、体征、各项血生化等相关检查，确诊非ST抬高性心肌梗死7例，误诊消化性溃疡4例，急性胰腺炎l例，牙痛1例，肺部感染1例，糖尿病酮症1例。

讨论

临床表现：由于老年患者的特殊性，病情描述不清，临床表现多样，轻重不一，疼痛阈值增高，胸痛症状不典型或无胸痛表现，见突发意识模糊、心律失常、休克、心力衰竭、左侧牙痛、左侧肩背部疼痛、左颈、咽部、左下颌、左侧小指疼痛、上腹胀痛、腹泻、恶心、呕吐、出汗、心悸或呼吸困難等不适，且合并症及基础疾病多。故易忽视其他疾病。应结合心电图、心肌酶、心梗标志物等检查，明确诊断，故应注意鉴别[1]。

治疗原则：非ST抬高性心肌梗死是急、危重症，具有一定危险。治疗的主要目的为即刻缓解缺血和预防严重不良后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。其治疗包括抗心肌缺血治疗、抗血栓治疗和根据危险度分层进行有创治疗。

一般治疗：患者立即卧床休息，消除其紧张和顾虑，保持环境安静，对烦躁的患者给予小剂量的镇静剂，吸氧，维持血氧饱和度> 90%，并积极对症处理引起心肌耗氧量增加的合并症。

药物治疗：①积极抗心肌缺血：在无禁忌证前提下均予静脉泵人小剂量硝酸酯类药物，硝酸甘油以5～10μg/min开始，持续滴注，每5～10 min增加10μg/min，直至症状缓解或出现明显不良反应（头痛及低血压，收缩压< 90 mmHg或相比用药前平均动脉压下降30 mmHg），在症状消失12～24 h后改用消酸异山梨酯缓释片口服。②β受体拮抗剂应用：在无禁忌证情况下均予β受体拮抗剂（酒石酸美托洛尔），从小剂量6.25 mg/次，2次/d开始增至患者最大耐受量，调整到患者安静心率50～60次/mm，以降低心肌耗氧量，减少心肌缺血反复发作，减少心肌梗死的发生，改善近、远期预后。③钙通道阻滞剂使用：对以足量β受体拮抗剂及硝酸酯类药物治疗后仍不能控制缺血症状的患者可口服长效钙通道阻滞剂（如苯磺酸氨氯地平片、非洛地平缓释片等），以缓解血管痉挛性心绞痛，降低心绞痛的发生率。④调脂药物：24h内早期给予阿托伐他汀20 mg/d口服，以稳定斑块及抗炎症，降低冠状动脉疾病的死亡（心肌梗死）发生率，使LDL-C的目标值<70 mg/dL。⑤使用ACEI或ARB：在无低血压及已知的禁忌证f肾衰竭、双肾动脉狭窄、过敏）的情况下第1个24h内给予口服ACEI，如患者不能耐受ACEI，改用ARB，开始均予小剂量ACEI，从小剂量6.25 mg/次，2次/d开始，后逐渐增至患者最大耐受量。⑥抗血小板治疗：在无禁忌证情况下第一时间予阿司匹林肠溶片300 mg嚼服，随后予75 mg/d口服，并联合硫酸氢氯吡格雷75 mg/d口服双抗治疗，⑦在双抗基础上均加用低分子肝素钙：5000 U/次，2次/d，皮下注射，连用7d。

综上所述，早期保守治疗对老年患者非ST抬高性心肌梗死是安全可靠的，值得基层临床推广应用。

参考文献

[l]葛均波，徐永.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2013.

[2]陈灏珠，林果为.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2009