9例具有致病基因变异的儿童期原发性血小板增多症临床分析

张利强 郑 杰 马 洁 陈振萍 吴润晖

(儿童血液病与肿瘤分子分型北京市重点实验室 儿科学国家重点学科 首都医科大学附属北京儿童医院血液肿瘤中心，北京 100045)

原发性血小板增多症(essential thrombocytosis，ET)是一种以老年人多见的获得性慢性骨髓增生性肿瘤，以血小板持续增高为特征，临床上主要表现为出血和血栓症状[1]，相关基因检测JAK2V617F、CALR以及MPL515突变是目前发现的3种ET特异性基因，涵盖了临床>90%的成人ET患者，与临床及实验室检查结合，可以得出准确诊断。

血小板增多在儿童并不少见，但是超过90%为反应性血小板增多或少许遗传性血小板增多，典型的ET在儿童期罕见，如结合临床和获得基因检测JAK2V617F、CALR以及MPL515突变结果，则可确诊，且发现具有JAK2V617F突变的患者病情更重，临床预后差。目前已经研发JAK2位点的抑制剂应用于相关病例。但相关报道很少，且诊断后的治疗主要参照成人ET的治疗经验，国内外均缺乏儿童ET的数据使得无法针对儿童患者开展针对性的识别与治疗。为了更好提高对儿童ET疾病的认识，现将首都医科大学附属北京儿童医院2013年1月至2017年12月5年内临床和基因检测确诊并在首都医科大学附属北京儿童医院接受诊疗和随访的9例ET患儿的临床资料进行回顾性分析，为进一步临床诊治儿童ET提供数据。

1 资料与方法

1.1 病例收集

回顾性收集首都医科大学附属北京儿童医院血液肿瘤中心2013年1月至2017年12月5年内临床符合及基因确诊的9例ET患儿病例资料。

1.2 入组标准

所有均符合2016年世界卫生组织(World Health Organization，WHO)[1]诊断标准：符合4条主要标准或前3条主要标准和次要标准即可诊断ET。主要标准：①血小板计数(platelet count，PLT)≥450×109/L；②骨髓活检示巨核细胞高度增生，胞体大、核分叶的成熟巨核细胞数量增多，粒系、红系无显著增生或左移，且网状纤维极少轻度(1级)增多；③不能满足BCR/ABL-慢性髓性白血病、真性红细胞增多症(polycythemia vera,PV)、原发性骨髓纤维化(primary myelofibrosis, PMF)、骨髓增生异常综合征和其他髓系肿瘤的WHO诊断标准；④有JAK2、CALR或MPL基因突变。次要标准：有克隆性标志或无反应性血小板增多的证据。

1.3 治疗及疾病转归

治疗方法包括羟基脲或联合干扰素、阿司匹林、对症观察治疗。疗效判断主要包括临床症状及血液学两方面：(1)完全缓解(complete response，CR) 以下2条必须全部符合：①无疾病进展，无任何出血和血栓事件，包括可触及的肝脾肿大等疾病相关体征持续(≥12周)消失，症状显著改善，②外周血细胞计数持续(≥12周)缓解：PLT≤600×109/L，白细胞计数(white blood cell，WBC)<10×109/L；(2)部分缓解(partial response，PR)： ①无疾病进展，无任何出血和血栓事件，包括可触及的肝脾肿大等疾病相关体征持续(≥12周)消失，症状较前改善，②外周血细胞计数持续(≥12周)部分缓解：PLT维持在600～1 000×109/L或较发病前下降50%，WBC<10×109/L；(3)无效(no response，NR) ：①疾病进展或转化，②外周血细胞较前无改善。

1.4 研究方法

(1)一般资料：①临床资料：发病年龄、性别、发病症状、体征、入院时病程；②实验室资料：入院时血常规：PLT、WBC、中性粒细胞(acute neutrophil cell，ANC)、血红蛋白(hemoglobin，HB)、凝血功能包括凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、部分活化凝血酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)；骨髓活检结果。

(2)基因检测：检测JAK2V617F、CALR以及MPL515突变率，根据突变异常分为JAK2V617F突变阳性组与JAK2V617F突变阴性组(包括CALR及MPL515突变)进行临床资料及实验室检查对比分析。

(3)随访：在血液专业门诊进行定期随访，记录症状体征相关化验检查结果，每半年进行入院评估。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13．0软件，计数资料用百分数表示，组间比较采用行×列χ2检验，因n≤40，故应用Fisher确切概率法，计量资料用中位数及范围表示，组间比较采用两独立样本比较的秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

9例病例中男性5例，女性4例，中位发病年龄10(4～13)岁，就诊时病程30(7～90)d。

2.2 症状与体征

出血症状1例(11.1%)，微血管症状4例(44.4%)，无明显症状4例(44.4%)，临床查体提示脾肿大3例(33.3%)。

2.3 实验检查

1)血常规：入院时血常规：中位血小板数1 117(861～1 614)×109/L，中位白细胞数目11.62(9.9～18.61)×109/L，中位血红蛋白数目133(115～150) g/L。

2)凝血功能：PT为13(10.8～15.2)s、FIB为2.3(1.9～2.75)g/L、APTT为44(39～51)s。

3)骨髓常规：增生活跃，粒系红系增生活跃，粒红比例大致正常，巨核细胞代偿增生，胞体偏大、以核分叶的成熟巨核细胞数量为主。

4)骨髓活检：骨髓增生活跃，增生程度-50%～70%，粒红系统无显著增生，巨核细胞增多，散在分布，网状纤维增生0～1级。

5)基因检测结果：9例ET患者中存在JAK2V617F基因阳性6例(25%)，CALR基因阳性2例(8.3%)，MPL基因阳性1例(4.2%)。

2.4 治疗及转归

9例ET患者根据患儿临床症状及血小板水平采取个性化治疗，应用羟基脲联合干扰素治疗3例，羟基脲联合阿司匹林治疗2例，单用阿司匹林治疗3例，单用羟基脲治疗1例。结果显示所有患者都获得了不同程度缓解，JAK2V617F基因阳性及JAK2V617F阴性患者在疾病控制上差异无统计学意义(P>0.05)，全部患儿均无严重血栓及出血事件发生，随访中位时间8(4～52)个月尚无转化成其他骨髓增生性疾病或血液系统恶性病(表1)。

2.5 基因突变检测

JAK2V617F基因阳性组与JAK2V617F阴性组患者比较，年龄、性别、微血管病变、是否脾大、白细胞、血红蛋白、血小板水平及凝血状态均差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

ET: essential thrombocytosis;WBC: white blood cell；ANC: acute neutrophil cell；HB：hemoglobin；PLT: platelet；MF: myelofibrosis；HU: hydroxyurea；ASP: aspirin；IFN: interferon；CR: complete response；PR: partial response

表2 JAK2V617F阳性与JAK2V617F阴性患者临床资料比较分析Tab.2 Comparative analysis of JAK2V617F(+) and JAK2V617F(-) patients M(P25，P75)

PLT: platelet；WBC: white blood cell；ANC: acute neutrophil cell；HB：hemoglobin；PT: prothrombin time;FIB: fibrinogen;APTT: activated partial thromboplastin time.

3 讨论

ET是一种克隆性慢性骨髓增生性疾病。目前国外报道发病率为0.59～2.53/10万[2]。本病以中老年发病为主，患者常常无任何自觉明显临床症状，往往仅有头昏、乏力等非特异症状，仅在并发血栓、出血、脾大或血细胞计数时偶然发现，目前对原发性血小板增多症发病机制研究[3-4]表明，JAK2V617F、CALR以及MPL515突变是目前ET明确致病基因突变。目前国内专家共识成人ET诊断基于2016年WHO诊断标准[1]，具备ET临床表现、实验室检查及JAK2V617F、CALR以及MPL515突变或有克隆标记或无反应性增生依据即可诊断。血栓与预后风险与性别、病初血小板数、脾大、骨髓表现无明确相关性，而与年龄、白细胞数、既往是否存在血栓、心血管危险因素有明确相关性，从而制定出低、中、高危组[5-6]，从而依照不同的危险组分别采用观察、小剂量阿司匹林或降细胞药物治疗，ET的治疗目标是预防和治疗血栓合并症[7]。

对于儿童血小板增多，往往继发性因素最为常见，多见于感染、缺铁、肿瘤、脾切除术后等因素，血小板升高程度与感染、缺铁的程度呈负相关性[8]。对于儿童原发性血小板增多症基因检测尤为重要。儿童ET发病率低，其发病情况及风险尚不明确，尚没有大宗儿童ET相关临床表道，国外医学文献仅报道了总计48例ET患儿，其临床特点为：年龄6～18岁(中位年龄11岁)，血小板水平通常>1 000×109/L，约30%的患儿在诊断时或在患病期间出现血栓形成或出血合并症[9]。国内儿童相关数据尚未大综报道，首都医科大学附属北京儿童医院确诊ET患者资料显示患者性别上发病无差异性，中位发病年龄10(4～13)岁，与国外报道发病年龄基本持平。发病时存在明确出血表现11.1%，将近半数的患者存着微血管症状，包括头疼、腹痛及肢体疼痛，影像学未发现明确血栓患者，考虑可能因为儿童与成人相比，无不良生活习惯及慢性血管病变，儿童血管弹性及通透性较成人好，早期微血栓较成人不典型，且相关影像学难以早期发现，且首都医科大学附属北京儿童医院基因确诊ET无症状性血小板增多亦接近50%，大部分由于常规体检或继发感染发现，感染控制后血小板无明显下降，完善相关检查及基因检测后明确，对于此类患者，需切观察患儿临床症状，定期复查影像学改变，提高血栓栓塞的检查率，减少合并症发生。

目前对原发性血小板增多症发病机制研究提示存在明确致病的基因突，JAK2基因突变约占全部ET患者60%～65%[10]，其第12号外显子1849位核苷酸突变，导致JAK2氨基酸密码子617位缬氨酸被苯丙氨酸替代，突变激活JAK-STAT、涉及促红细胞生成素受体信号传导的其他通路及调节细胞凋亡的磷脂酰肌醇-3激酶通路不依赖细胞因子而激活，从而使血小板增多。对于儿童ET基因突变，Yuko 等[11]报道17例儿童ET患者分析中，JAK2V617F基因突变占全部患者29%，未检测出CALR以及MPL515突变患者，大部分为三阴性患者，而首都医科大学附属北京儿童医院患儿资料显示JAK2V617F阳性率占全部基因突变阳性ET患者绝大多数，为ET高发基因突变，但单纯检测JAK2V617F突变不能完全覆盖所有ET患者，还需要结合MPL基因及CALR基因突变发现更多的儿童ET患者，结合首都医科大学附属北京儿童医院目前临床资料显示JAK2V617F基因阳性与JAK2V617F基因阴性的其他基因突变患者比较，从发病年龄、性别、白细胞、血红蛋白、血小板水平及凝血功能状态差异无统计学意义(P>0.05)，但因目前国内外尚无大宗儿童病例总结归纳，首都医科大学附属北京儿童医院病例资料少，需要大宗病例总结以证实。

儿童ET尚没有根治药物，远期有白血病转化的风险[12]。目前治疗策略主要依据成人经验，治疗目标是延长生存期，减少血栓风险及疾病转化。现针对JAK2V617F基因突变已经研制出JAK2抑制剂药物芦可替尼(Ruxolitinib)[13-14]，目前应用于骨髓纤维化和羟基脲不耐受的脾大的PV患者，可以大大缓解患者临床症状及脾大情况，明显降低JAK2突变负荷，延长患者总生存率，因其有严重骨髓抑制，尚未应用在ET常规治疗，随着药物不断改进，期待JAK2抑制剂靶向精准治疗对ET患者有更好的疗效，现主要药物有羟基脲干扰素、干扰素、阿司匹林、阿那格雷等药物单药或多药联合应用。首都医科大学附属北京儿童医院目前应用羟基脲或联合干扰素、阿司匹林等治疗，所有患者都获得了不同程度控制，全部患儿均无严重血栓及出血事件发生。随访最长52个月尚无转化成其他骨髓增生性疾病或血液系统恶性病。

对于儿童患者而言，由于其生长发育特点及无基础性疾病，成人的分层治疗策略并不适合儿童ET治疗，目前儿童由于病例数少，尚无大规模临床资料总结，在儿童ET治疗过程中需仔细平衡治疗减少血栓出血的益处与其带来的风险之间的关系，建立儿童自身风险评估体系，尤其要考虑降低血小板药物导致向白血病及其他骨髓生殖性疾病转化的风险。

综上所述，儿童原发性血小板增多症发病较少，临床症状多不明显，部分有特异性基因突变检出，以JAK2V617突变阳性多见，短期内基本无严重合并症及其他疾病转化。有待大宗和长期随访资料。